2018年护理临床路径.doc

go 床号 姓名 性别 年龄 住院号 日期 住院第一天 年 月 日 护理路径 执行时间 签名 执行医嘱 执行肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 告知检查目的、方法、注意事项、配合要点 嘱患者午夜后禁饮食，翌日晨空腹抽血，行常规检查 护理与健康指导 佩戴腕带，告知目的及注意事项：松紧适宜，不能随意丢弃，如有过敏，及时告知 入院护理评估：皮肤状况、活动能力、疼痛等 测量生命体征：T P R BP 身高 体重 入院介绍：病区环境、规章制度、作息时间、病房设施及使用方法、贵重物品妥善保管、禁止吸烟。陪护探视制度、安全制度、床位医生护士的名字，确认签字。 卫生处置：换病院服，修建指（趾）甲，剃胡须 心理指导 指导科学合理的膳食营养及充足睡眠的重要性 血管评估及PICC管路的维护 建立护理记录单 建立压疮评估单（必要时） 建立住院病人跌倒/坠床评估单 建立住院病人跌倒/坠床护理措施记录单（必要时） 巡视病房患者睡眠情况 变异 □无 □有：原因： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 日期 住院第二天 年 月 日 护理路径 执行时间 签名 执行医嘱 □ 晨空腹抽血，检查 □ 协助患者相关科室检查 □遵医嘱予PICC置管（必要时） □ 遵医嘱予用药（营养支持、保肝等） □ 协助医师行深静脉置管（必要时） □ 遵医嘱留取并送血、痰培养标本（必要时） 护理与健康指导 □ 监测T P □ 观察患者睡眠情况 □ 心理疏导，讲解化疗的目的、方案、时间 □ 饮食指导：清淡易消化，化疗前2小时进食 □ 用药指导：化疗药物的毒副作用、预防、注意事项 □ 讲解疾病相关知识，倾听患者诉说。解答患者及家属所提问题 □ 巡视病房，保证静脉通路 □ 血管保护：PICC、CVC置管的目的、意义、优点、注意事项、维护宣教，并予心理支持 □ 输血记录、注意观察有无输血反应（必要时） □ 告知特殊检查（胃镜、肿瘤穿刺活检）的目的、注意事项：胃镜检查前禁食6小时、检查后2小时可进温凉饮食；肿瘤穿刺活检术后24小时内严密观察穿刺点有无血肿、出血，有无疼痛等，并告知患者24小时内禁止沐浴。 □ 疼痛护理评估及记录（必要时） 变异 □无 □有：原因： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 日期 住院第三~六天 年 月 日 护理路径 执行时间 签名 执行医嘱 □ 二级护理 □ 应用化疗药物前30分钟，使用止吐药 □ 严格执行医嘱，定时定量地执行化疗方案 □ 按医嘱同时给予保肝及解毒药物 护理与健康指导 □ 告知化验、检查结果 □ 药物知识介绍：化疗药物的名称、给药途径、作用、副作用及预防对策。化疗前预防性用药的名称、作用。 □ 化疗泵的作用、使用方法及注意事项，注意有无扭曲、受压、脱落、堵塞 □ 心理疏导，及时消除不良心理反应，取舒适卧位 □ 指导患者进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶等）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、清淡易消化饮食；每日饮水不少于2000ml。 □ 告知置管的维护方法及注意事项；观察局部有无渗血、渗液，及时更换敷贴；如穿刺处有疼痛、肿胀或不滴时，及时告知护士 □ 及时巡视病房，防止化疗外渗 □ 病情观察：注意有无恶心呕吐、腹痛腹泻；等如有异常，及时汇报处理，并记录。 □ 巡视病房患者睡眠情况 □ 协助并正确指导口腔及肛周的护理 □ 保持皮肤及床铺的清洁、干燥 □ 疼痛护理评估及记录（必要时） □ 跌倒/坠床护理评估及护理措施（必要时） 变异 □无 □有：原因： 床号 姓名 性别 年龄 住院号 日期 住院第七~八天 年 月 日 护理路径 执行时间 签名 执行医嘱 □ 二级护理 □ 遵医嘱予细胞生长因子（必要时） 协助医生检测细胞生长情况 护理与健康指导 □ 告知化验的目的及结果 □ 监测T P R BP □ 饮食指导：进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶等）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、清淡易消化饮食；每日饮水不少于2000ml □ 活动与休息指导：劳逸结合，卧床休息，避免过度劳累，协助部分生活护理 □ 告知细胞生长因子的作用、副作用、用法 □ PICC维护 □ 病情观察：注意有无发热、口腔溃疡、乏力、头痛、皮肤出血点、大小便颜色等感染、出血征象 □ 协助并正确指导口腔及肛周的护理 □ 巡视病房睡眠情况 □ 心理护理，与患者沟通，告知情绪稳定的重要性，使其保持良好的心理状态