椎管内麻醉神经系统并发症-医学课件.ppt

《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择－－布比卡因 迄今为止，布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。 蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势，完全没有必要必需使用罗哌卡因。 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。 * 《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？  目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。 蛛网膜下腔应用等比重液的理由： 等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近；　　应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症；　　给药后受体位影响较小；　　避免使用重比重液所致脊神经的损伤； 应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性较大。 * 《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 硬膜后刺破后的处理 硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml，必要时可于术后三天内反复注射，每天一次。？  术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。  口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好。  尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度，只能说对病人无害。 * 《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 永久性与暂时性神经损伤  椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。 神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。 卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。 一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。 椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。 肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。 * 《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 硬膜外腔用药 硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑伦），其结果各异。硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題： 1）镇痛效果的确切性；　　2）全身毒性及不良反应；　　3）局部毒性及不良反应；　　4）毒性及不良反应的发生频率及处理办法；　　5）是否具有远期不良反应。 * 《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 目前国内外学者普遍认可的用药方法 硬膜外腔应用局麻药是目前最有效的镇痛药物，但其效果及持续时间取决于选用局麻药的种类、药物的浓度、给药模式与用药剂量。　　硬膜外腔应用阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤搔痒等不良反应。 其它药物虽具有一定的镇痛效果，但并不确切，虽然小样本试验具有一定镇痛的效果，但缺乏理论与大样本的临床依据，其不良反应与结果可能給病人带来伤害，因此不能作为常规用药方法。 * 《椎管内麻醉并发症的再思考》 大连市中心医院麻醉科 王多友教授 椎管内麻醉期间低血压的处理 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。 术中只要血压降至基础值的30%应及时处理。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。 * 《椎管内麻醉