风湿热的诊断和治疗教学演示课件.pptVIP

. . 未经处理的病例，关节炎通常持续2－3周。风湿性关节炎的重要特点是对水杨酸有显著反应 如果病人用足够的水杨酸治疗48小时后未取得实质性的进步，则RF的诊断应属可疑 . 舞蹈病(chorea) 近20％的RF可发生Sydenham舞蹈病、舞蹈病或小舞蹈病。在中枢神经系统风湿的炎症过程特别累及基底节和尾核 舞蹈病是RF的迟发表现，通常在链球菌感染后3个月或更长时间 即使未经治疗，此症通常于1－2周缓解 . Sydenham舞蹈病的临床特点为无目的和不随意的运动，肌肉不协调和软弱，以及感情复杂。当病人清醒时或在应激下，表现更为明显，睡眠时可消失 所有肌肉均可受累，但主要在面部和四肢。语言可能受影响，变得暴躁和踌躇吞吐。书写字迹变坏，病人变得不合作和易怒 . 环形红斑 见于＜5％的病人，这是一种短暂的，红斑状，不搔痒的疹子，中央苍白，围以圆的或匐行的边缘。病灶的大小相差很大，主要在躯干和近侧肢体，而不在颜面部，热敷可诱发 . 皮下结节 见于3％的RF病人，多同时有心脏炎。呈坚硬、无痛、能自由移动的结节，约 0.5～2.0cm 皮下结节通常在关节的伸面（特别是肘、膝、腕），或在头的枕部以及脊突上面。其覆盖的皮肤可自由滑动，无色素变化，亦无炎症 . 早年和80年代RF主要表现相对发病率 . 次要表现 临床表现 发热与关节痛是急性RF非特异的和常见的症状。它们的诊断价值有限，因为它们在其它疾病亦常可出现。当只存在一项主要表现时，它们可以支持RF的诊断。鼻衄和腹痛亦可常出现，但不包括在RF次要诊断标准内 . 实验室检查 1 ESR和CRP在有心脏炎或多关节炎的病人急性期几乎都增高，但在舞蹈病的病人常为正常。ESR在病程中的随访很重要，当风湿活动消退后它恢复正常 ESR在贫血病人可增高，但在充血性心力衰竭病人可能不增高。CRP不受贫血或心力衰竭的影响 2 白细胞计数：增高 3 心电图：急性RF病人常见P-R间期延长，此项单项出现不能诊断为心肌炎 其它变化有：心动过速，AVB，QRS-T变化 ，但不列为次要表现 4 胸片：心脏大小，肺水肿征象 5 超声心动图：检出心内膜，心肌，和心包受累情况 . 先前的A组链球菌感染 目前尚无一种实验室检查提供RF的特异诊断。因而确定有否链球菌感染如咽扁桃体GAS或抗链球菌抗体滴定度增高是重要的 在诊断急性RF时，只有11％病人咽拭培养GAS阳性，最常用于抗体试验者为抗链球菌溶血素（ASO）和抗脱氧核糖核酸酶B（anti－DNase B）。两种试验的滴定度增高可持续数周至数月 . 治疗 一般治疗 如有可能，病人要收住院作严密的观察和适当的检查。临床休息通常是重要的，它可减少关节疼痛。在有心肌炎时，应避免剧烈的体育活动。卧床休息的时间因病情而定 病人应接受至少10天青霉素治疗，有PG过敏者予以红霉素治疗 . 抗风湿治疗 长效青霉素120万u im 1次/月，疗程因病情而定。RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患疗程相对较长，RF不伴心肌炎者疗程相对较短 . 表4 RF病人二级预防的延续时间 疾病类型（ RF ） 延续时间（长效青霉素） RF伴心肌炎及残留瓣膜疾患 至少在最后一次发作后10年或 至少至40岁，有时为终生预防 RF伴心肌炎但无瓣膜疾患 10年或进入成年取其中较长者 RF不伴心肌炎 5年或直至21岁 . 水杨酸盐 （阿司匹林） 阿司匹林对缓解关节痛特别有效，这种疼痛在用药后24h内消失，如果阿司匹林治疗后关节疼痛依然，则风湿热的诊断可疑，病人需作重新估计 在风湿性心脏炎时，阿司匹林不能够预防瓣膜疾患的发生，但能够有效预防风湿热的发复发作 . 阿司匹林的抗风湿治疗剂量 4 .0 -6.0/d(3.6/d)，分3-4次口服，饭后或进食中间服用，从而减少胃肠道反应。疗程6-8周，根据病情可连用2-3个疗程 毒副作用：耳鸣，耳闭，恶心，呕吐，厌食或上消化道出血。数天治疗后一些副反应可消除，可继续治疗 抗酸制剂或质子泵抑制剂可减少其胃肠道反应，但减弱其疗效 . 阿司匹林不能耐受者可考虑应用： ⑴ 巴米尔 2.0/d 分4次口服 ⑵ 芬必得 0.3 Bid ⑶ Diclac 75mg Qd . 糖皮质激素 对RF心脏明显受累的病人（风湿性心脏炎），必须使用糖皮质激素，有起死回生的作用，同时能够有效预防慢性心瓣膜病的发生。“扑火效应” 。用泼尼松的通常剂量1－2mg/d，然后逐渐减量。疗程2－3月 Dexamethasone 10mg iv×5-7d→泼尼松40－60mg/d×7d→逐渐