2016脓毒血症指南(医生版)-医学课件.ppt

E.感染源的控制 1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（BPS） 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS） 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。 在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后6-12小时以内 *  F.液体治疗 1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。（BPS） 已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。 2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。（弱推荐） 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要RRT的机率明显升高。 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。 *  G．血管活性药物 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。 输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症； 不推荐应用血管加压素作为支持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03U/min时候使用应该谨慎。 对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用 3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。 *  G．血管活性药物 4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推荐）。 6.只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐） * H.糖皮质激素 如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建议静脉使用氢化可的松200mg/d（弱推荐，低质量证据） 使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用的发生率 * I.血液制品 1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至7.0 g/dL时才输注RBC。（强推荐） 2、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血（强推荐） 促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关 3、 不建议在没有出血或有计划的侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常（弱推荐）。 4、建议无明显出血时血小板计数小于10,000/mm3(10× 109/L)，有明显出血风险时血小板计数小于 20,000/mm3 (20× 109/L)时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平(≥ 50,000/mm3 [50× 109/L]) (弱推荐)。 * J.免疫球蛋白 不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。 来自高质量研究的统计学结果显示无法获益 *  K.血液净化 对于血液净化技术，无相关推荐。 * * * 非特异性损伤引起的临床反应， 满足? 2条标准: 体温：T 38?C or 36?C 心率： 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细胞 10% 重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍 脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染 脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。 * * 明确或怀疑的感染，加上以下部分指标 一般指标 发热(38.3℃) 低体温(体内核心温度36℃) 心率90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg) 高血糖[血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计