创伤性出血与凝血病处理策略-医学课件.pptVIP

凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶亢进 凝血因子消耗 血栓形成 PC DIC PC Vs DIC * 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U * Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69% * 出血和凝血功能障碍的处理 * 对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制活动性出血，并输注血液制品及补充凝血因子 出血和凝血功能障碍的策略 Management of bleeding following major trauma :an updated European guideline［J］. CritCare，2010，14(2):R52. * 合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍征象的严重创伤患者， 需实施损伤控制外科策略； 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血障碍、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤； 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，则实施确定性外科手术。 1.损伤控制外科策略 * 收缩压80~90mmHg 脑损伤时平均动脉压≥80mmHg 2.控制性复苏 * 低血压时开始复苏 开始/院前可使用等渗晶体液 严重颅脑外伤不使用林格氏液 胶体应用要适量 代血浆 同时应用缩血管药物 3.液体治疗 * HB 70~90g/L 颅脑损伤者 HB 100g/L 4.输血 * 5.1凝血功能的监测 5.2初次补充凝血因子 血浆：红细胞 1:2 冷沉淀和红细胞 RBC:FFP:Plt=1:1:1 5.出血和凝血病的初步管理 * 氨甲环酸(TXA) 早期使用，3h内 1g, 10min IV 1g, 8h ivgtt 1+1 5.3 抗纤溶药物 5.出血和凝血病的初步管理 * 抗纤溶的争议 2006年Mangano：抗纤溶剂对非纤溶亢进无效，过量有血栓形成倾向，与其他止血药合用可诱发心肌缺血 CRASH-2 Trial证实： 两组在AMI、IS方面无差异 对输血量的影响没有差异 应用抗纤溶制剂每年全球可挽救更多创伤患者 CRASH-2 Trial 2010 lancet * 6.1目标导向 凝血功能或TEG监测 6.2 FFP 输注血浆保持PT或APTT1.5倍 6.3纤维蛋白原 存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.5~2.0g/L。 初次输注纤维蛋白原 3～4 g 或冷沉淀 50 mg/kg（15-20U） 6.进一步复苏 * happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy happy 创伤性出血和凝血病处理策略 * /injury/index.html * 多重因素影响 全球每年约有10%的死亡源于创伤 * 车祸猛于虎 * * * 创伤的危害 全球每年因创伤死亡的患者人数达580 万左右，预测到2020年，这一数字将会超过800万。 2008年全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。 中青年致死、致残的首要原因。 出血占死亡的40％。 * 国内外聚焦热点 * 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 严重创伤（或大手术）造成的凝血功能障碍。 表现：死亡三角（三联征 ） 凝血功能障碍 酸中毒 低体温 * 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。 创伤性凝血功能障碍 * 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 严重创伤 大量出血 凝血酶原时间(PT)18s、 活化部分凝血酶原时间(APTT)60s、 凝血酶时间(TT)15s （INR＞1.5）