ACS合并CKD患者的临床风险和抗血小板治疗20130220.pptVIP

ACS合并CKD患者的临床风险和抗血小板治疗 心血管疾病与慢性肾病(CKD)：并行并存，相互影响 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 肾功能衰竭 eGFR降低 蛋白尿 终末期 进展 发生 基线高风险 （年龄、家族史、糖尿病、高血压等） CKD LVH CVD事件 心功能衰竭 CVD 全球近40%ACS患者合并CKD 登记研究 RCT 35.5 41.7 GRACE* (N=11774) GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, PARAGON-A# (N=37925) 肾功能不全患者比例(%) *指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率≤60ml/min） #肾功能不全=肌酐清除率70ml/min Heart 2003;89:1003-1008. Circulation. 2002;106:974-980. CKD显著增加ACS患者院内死亡风险 美国国家心血管数据登记研究：对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，随着肾功能不全程度加重，各类MI的院内死亡风险均显著增高 Fox CS, et al. Circulation. 2010;121:357-365 CKD直接影响ACS患者远期预后 N Engl J Med 2004;351:1285-95. VALIANT研究：入选14527例AMI患者，根据基线肌酐值及GFR估计值分成4组，中位随访时间24.7个月： 全因死亡 复合心血管终点 CKD是ACS患者院内大出血的强预测因子 中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后） European Heart Journal 2005;26:2285-2293 0 1 2 3 4 5 1.32 2.51 95%CI 1.82-3.54 1.02-1.71 预测因子 肌酐清除率（ml/min） 30 30-60 OR 95%CI P值 年龄 (65岁) 1.907 1.107-3.28 0.02 肾功能 (eGFR每降低10mL/min) 1.133 1.011-1.27 0.032 北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629 CKD与ACS患者院内出血显著相关 ACS合并CKD患者院内治疗不规范，进一步增高临床风险 ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者 J J Santopinto, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008 治疗 ACS 严重肾功能不全 （n=786） 中度肾功能不全 （n=3397） 正常/轻度肾功能不全 （n=7591） 院内药物治疗 ASA 氯吡格雷 ACEI ARBs β阻断剂 利尿剂 他汀 溶栓药 GP IIb/IIIa 91.1% 23.9% 55.7% 6.4% 69.3% 61.6% 33.4% 7.2% 11.3% 92% 29% 61.6% 3.8% 74.3% 47% 42% 13.3% 16% 94% 36.3% 55.7% 2.5% 83.8% 25.2% 53.3% 19.5% 22% 院内介入治疗 PCI或CABG 22.6% 30.3% 39.8% 不同肾功能分级之间的用药比例P0.05 高缺血风险 抗血小板治疗策略 ACS+CKD 高出血风险 治疗不规范 CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益： Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318 根据eGFR分层：低64ml/min，中64-81.2ml/min，高81.3ml/min 高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05) 低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05) ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生风险 ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加出血风险 CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用氯吡格雷治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时出血的相对危险 RR(95%CI) 大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF≥90ml/min 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4