烧伤外科病历模板-医学课件.doc

go 第二十三节　 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=10171 \t _blank 烧伤 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9702 \t _blank 外科病历 　　一、烧伤外科病历书写要求 　　（一）病史?同普通外科病历，但须注意下列各项： 　　1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9795 \t _blank 休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=10315 \t _blank 全身情况与 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=10493 \t _blank 尿量等。 　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。 　　（二）体格 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9937 \t _blank 检查 　　1．一般检查　同普通外科。 　　2．烧伤外科情况?着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=10428 \t _blank 水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=7484 \t _blank 呼吸道烧伤。如来院时创面已 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=10329 \t _blank 感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 　　（三）检验及其他检查?除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=2378 \t _blank 血小板计数、 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9506 \t _blank 血液生化、尿电解质、 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=10556 \t _blank 尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=7255 \t _blank 心电图及X线检查。 　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 　　二、烧伤外科病历示范 　　烧伤入院记录 　　门诊号 911005 ?床号2　住院号　100521 姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号 烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时 　　?病史 　　烧伤原因　火焰　接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h 　　入院前经过 ?在家中油漆家具时，不慎 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9764 \t _blank 香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 　　入院前处置?在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U， HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=8295 \t _blank 哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=8764 \t _blank 氯霉素治愈，未再复发。1979年曾 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=4525 \t _blank HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9667 \t _blank 预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 　　?体格检查 　　体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 　　体重58kg。 　　一般情况发育正常， HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9555 \t _blank 营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。 HYPERLINK /pro/gjz.asp?id=9358 \t _blank 四肢冰冷，发声不嘶哑。 　　头面部?头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无 HYPERLINK /pro