窒息复苏进展新.ppt

新生儿窒息复苏 新疆喀什地区第一人民医院 新生儿科　　 孟桂萍 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据世界卫生组织的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的20%～30%； 在中国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2002年新生儿死亡率为29.2‰。而其中因窒息死亡的比例为20.5%。2002年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重，新生儿窒息已成为我国5岁以下儿童第二大致死原因。 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0~6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。 智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。 病理生理 原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸。 继发性呼吸暂停 如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停。在此阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降。新生儿对外界刺激无反应。 此时，必须给高浓度氧的正压人工通气。 分娩前后肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， 见下图。 胎儿期 1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体充填。 2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少。 3 血液由肺动脉?动脉导管?主动脉。 出生时 1　空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2~3倍。 2　肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。 3　原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内，动脉导管关闭。 窒息时 无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换?缺氧 窒息时肺灌注减少 窒息时缺氧 肺内小动脉仍保持收缩状态， 动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液。 窒息时 窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。 呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。 对Apgar 评分的评价 Apgar评分自1953年倡用以来，现仍是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。 但是Apgar评分也有它的不足之处，近年来不断有人提出质疑。 例如正常早产儿由于肌张力和对刺激的反应较差，其Apgar评分可能低于正常。 中枢神经系统疾病、母亲分娩前使用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分。 因此，不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息。 近年来有人提出对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据。认为Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。两者结合可增加其准确性。 也有人提出应将Apgar评分与血气、窒息引起的多脏器损害等综合评价。 Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果。 Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因为评分是1分钟后进行， 但病人不能等1分钟后再复苏。 复苏项目的宗旨 为促进婴儿的安全和健康，确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员。 复苏的准备 表 1 与窒息有关系的高危因素 表 1与窒息有关系的高危因素 医务人员配备 每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握复苏技术的医务人员在场 一名助手：掌握除插管以外的复苏技能 器械和用品的准备 吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩 氧气设备 喉镜 气管导管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器等 药品 肾上腺素 1：1000（每支 1ml） 纳洛酮 1mg/ml (每支 1ml) 扩容剂 NS 5%NaHCO3 新法复苏方案 复苏步骤 操作 快速评估 初步复苏 保温 防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 早产儿的保温 极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。 早产儿保温