ARDS诊断治疗最新进展精编.ppt

* * 这是ATS、ESICM、和SCCM近期发布的ARDS患者机械通气的临床指南 美国胸科学会(ATS)、欧洲危重症监护学会(ESICCM)和重症监护学会(SCCM)? * 指南提出了6项临床推荐措施， * 不确定领域 * 误触发（例如，控制性通气时膈肌收缩导致触发），摆动呼吸（例如：潮气量不变时气体从肺非依赖区向依赖区运动）和人机不协调（例如：患者呼吸努力与呼吸机通气不同步）。 潜在风险（例如，患者自身导致的肺损伤）；获益（例如：减少镇静，降低谵妄风险，机械通气诱导的膈肌功能障碍，ICU获得性无力）。 * * * 干预措施 ARDS严重度 证据质量（GRADE） 推荐强度 注解 小潮气量和低吸气压力机械通气 所有ARDS 中等 强 起始潮气量设置6ml/kg，体重为理想体重。如果存在双重触发或者吸入压力将至低于PEEP水平 俯卧位＞12h/d 重度 中-高 强 对于中度ARDS缺乏一致的推荐意见 高频振荡通气 中或重度 中等 强 强烈推荐：反对中或重度ARDS患者常规使用高频振荡通气，但是可以考虑在顽固性低氧血症（例如，氧合指数＜64mmHg）患者中使用。 高PEEP 中或重度 中等 有条件的 可以在大规模随机临床实验包括假设实验中使用高PEEP 肺复张 中或重度 低-中 有条件的 谨慎患者存在低血容量或休克 静-静脉体外膜肺氧合 重度 无 无 无充分的证据推荐使用或反对 表4.ATS/ESICM/SCCM成人ARDS机械通气临床指南推荐意见 ARDS患者机械通气的临床指南： 对于重度ARDS患者，强烈推荐限制潮气量、限制通气压力、俯卧位通气时间大于12h/d； 强烈反对常规使用HFOV； 常规推荐中重度ARDS患者使用肺复张及高水平PEEP策略； 无充分的数据推荐或反对在重度ARDS患者中使用静-静脉体外膜肺氧合。 由于其他医学条件的限制，世界范围为内对于这些建立在证据基础上的推荐意见的传递是欠佳的。例如，超过1/3的ARDS患者并没有接受压力限制和潮气量限制的肺保护性通气，而这项措施在20年前就显示能够使病死率降低9%。提高这些临床推荐措施的实施能从本质上改善患者的预后。 ARDS治疗局限性 减少VILI的新方法在被广泛采纳前需要更深的研究。一项关于在重度ARDS患者中使用静-静脉体外膜肺氧合技术世界性多中心RCT实验近期已经完成但并未发表；结果可能有助于阐明体外膜肺氧合在ARDS患者管理中所扮演的角色。 驱动压定义为平台压减去PEEP，也等于潮气量/呼吸系统顺应性（Crs）。最近一项临床试验表明：驱动压在决定ARDS患者预后方面可能比其他参数（例如潮气量或平台压）更重要，随后的一项Meta分析也证实高驱动压和死亡率增加之间的关系。然而并没有可靠的数据支持在ARDS患者利用驱动压作为靶目标的机械通气策略。将来的研究需要证实驱动压基础上的方案的安全性和可行性，临床试验证实这个策略较目前的肺保护性通气方案更有效。 对于急性呼吸衰竭的患者使用高流量鼻导管通气的兴趣逐渐增加，但是无RCT试验评估它在ARDS患者中的使用。将来的实验需要阐明其在ARDS治疗中的潜在角色。 使用高浓度氧造成的氧中毒是损伤的另外一种形式。ARDS患者最佳的氧合目标仍不清楚，关于氧气的使用在最近的指南中仅有低质量的证据及专家意见支持。一项单中心的RCT实验表明与常规治疗（PaO2大于150mmHg或SpO2 97%-100%）相比，保守氧治疗（PaO2 70-100mmHg或SpO2 94%-98%）在死亡率方面更能获益。 当前正在评估ARDS患者中被证实的很多药理学因素。一项单中心RCT实验表明对于氧合指数小于150mmHg的ARDS患者在深镇静基础上早期静脉注射顺-阿曲库铵48小时相比单纯深镇静在死亡率方面更能获益。ARDS患者使用神经肌肉阻滞有益的准确机制目前仍不清楚。然而，神经肌肉阻滞能够限制机械通气期间潜在损伤现象的发生，包括误触发，摆动呼吸，人机不协调。 给药的剂量、时机和监护并不明确。神经肌肉阻滞剂发挥其有益性的一个可能性机制是阻止中或重度ARDS患者早期的自主呼吸。何时以及保留多少ARDS患者的自主呼吸仍不确定，对于临床医生重要的挑战是衡量潜在风险和获益之间的平衡。 讨论 ARDS不是一种疾病，它是由一系列临床表现和生理学标准定义的综合征。 仅被证实有效的ARDS治疗：建立在生理学原理基础上的肺保护性通气策略。 这些原理在ARDS患者治疗、设计ARDS临床试验以及有助于利用精确的医学方法来辨别那些患者可能在治疗中获益。 诊断为ARDS的患者具有多种多样潜在的危险因素，发病前和发病后各种不同复杂的状态，并且可能有不同潜在的病生理疾病过程。 重要的是认识到通过生物学指标来确认治疗效果的不同从而