常见的病历书写基本规范培训讲座.ppt.ppt

麻醉术后访视记录存在问题 是否必须进行术后麻醉访视 麻醉医生的执业义务 什么时间访视，方式几次？ 根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特点，由麻醉师决定 什么时间记录? 访视结束即刻记录 如何理解“术后医嘱” 术后麻醉医嘱 会诊记录 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录 会诊记录有会诊时间要求 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成（我院规定24小时内完成） 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 会诊记录(格式） 年 月 时 分 请××科会诊记录 患者×××，男（女），×岁，因“……”入院，（接着记录简要病史体征及相关辅助检查结果及诊疗情况，目前诊断，申请会诊的理由和目的）。 主治医师：××× 会诊记录