常见的病历书写基本规范PPT模板.pptVIP

* 第三章 住院病历书写内容及要求 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 对问诊要求的进一步完善 * 第三章 住院病历书写内容及要求 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 * 第三章 住院病历书写内容及要求 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 * 第三章 住院病历书写内容及要求 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检