常见的病历书写基本规范2016.5.pptVIP

24 小时内入出院记录的书写规范 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院超过8小时以上出院的，应当书写首次病程记录。 24小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录。24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。 24 小时内入院死亡记录的书写规范 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。在患者死亡后 24 小时内完成。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡