急性缺血性卒中的处理讲解材料.pptVIP

急性缺血性卒中的处理;(Circulation.2011;124:314-323);是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化;年龄：55岁以后，每增加10岁，缺血性卒中/脑出血增加2倍 性别：男性女性 低出生体重：体重2.5Kg是4.0Kg 2倍 种族：黑人白人 遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险;证据充分的可干预因素;证据欠充分的潜在可干预的危险因素;缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％;;颅内外大动脉粥样硬化--低灌注;颅内外大动脉粥样硬化—动脉-动脉栓塞;;穿支动脉疾病;夹层;脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 阻断血流半分钟，脑代谢发生改变； 阻断血流1 分钟，神经元功能量活动停止 阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死 缺血后神经元损伤具有选择性 轻度缺血时仅有某些神经元丧失 完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死; 急性脑梗死病灶组成;急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成 血流量10 mL/100 g ，脑组织几分钟内死亡——中心坏死区 10ml血流量20mL/100 g ，存活数小时——周边半暗带区 血流量20 mL/100 g ，脑组织长时间存活——正常组织;再灌注时间窗——有效再灌注时间 一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复 超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤 ;;;;急性缺血性卒中治疗;急性缺血性卒中诊断与治疗;吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 ;;推荐;所有患者 非对比增强CT或MRI 血糖 氧饱和度 血电解质或肾功能检查* 全血细胞计数，包括血小板计数* ;特定患者 TT和/或蛇静脉酶凝结时间 肝功能检查 毒理学筛查 血酒精浓度 妊娠试验 ;对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐;常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者评估的一部分 推荐以CT血管造影或MR血管造影对颅内血管进行无创性影像检查;心电监护 符合rtPA静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前使收缩压小于185mmHg/110mmHg 意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅时，推荐进行气道支持或辅助通气 给氧，维持血氧饱和度大于94% 体温大于38°C,应使用退热药进行降温;非溶栓患者，除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压药物，合理的目标是在卒中发病后24小时内将血压下降15%;通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常 低血糖（血糖＜60 mg/dL）应当给予治疗，目标是达到正常血糖 急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140-180mg/dL ;纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗的时间小于3小时 年龄≥18岁;严重的头部外伤或3个月内有卒中史 症状提示有蛛网膜下腔出血 7天内无法压迫的部位进行过动脉穿刺 既往颅内出血史 ;急性出血体质，包括但不限于以下： 血小板计数＜100 000/mm3 48小时内用过肝素，引起aPTT异常增高 正在使用抗凝药物，且INR＞1.7或PT＞15 秒 正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并且敏感实验室指标增高 血糖＜50 mg/dL（2.7 mmol/L） ?CT提示多个脑叶梗死（低密度灶＞1/3大脑半球） ;只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善 妊娠 以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障碍 近期有胃肠或尿道出血（21天内） 近期急性心肌梗死（3个月内）;纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗间隔时间在3—4.5小时内;*;*;*;对于不适合使用rtPA静脉溶栓治疗的，病程小于6小时的，因MCA阻塞导致的大面积梗死者，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益;如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹簧圈取栓器;对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理的选择 急诊颅内血管成形术和/或支架置入的效果尚不肯定 非选择性患者进行急诊颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术和/或支架的效果尚不肯定。;阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定 病灶同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝治疗的效果尚不明确 不推荐预防早期卒中复发、阻断神经功能恶化或改善缺血性卒中临床转归，; 发病后24-48小时内口服阿司匹林，初始剂量325mg;对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊病例，可以处方血管加压药物以改善脑血流 对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂量白蛋白的效果尚不肯定 使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患者的疗效尚不肯定;药物诱导高血压治