桡骨远端骨折内固定术后功能康复推拿的策略.docVIP

桡骨远端骨折内固定术后功能康复推拿的策略 　　关键词：桡骨远端骨折；功能康复；推拿 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.08.030 　　中图分类号：R272.968.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）08-0112-03 　　桡骨远端骨折在上肢骨折中较为常见，临床大多能通过非手术或微创手术治疗获得满意疗效，但对不稳定桡骨远端骨折，如复杂的桡骨远端关节内骨折，尤其涉及到关节面以及粉碎性桡骨远端骨折，多采用手术治疗[1]。目前，桡骨远端骨折的手术有掌侧、背侧及掌背侧联合等入路方式。其中掌侧入路沿桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离，切开部分屈肌支持带及旋前方肌而暴露骨折端；背侧入路沿拇长伸肌腱切开伸肌支持带，在拇长伸肌腱和指伸肌腱之间分离，横行切开关节囊暴露骨折端；骨折涉及桡侧柱则须在桡侧分离拇长、短伸肌腱和拇长展肌腱，切开关节囊，显露骨折端[2]。这些都是术后引起腕关节粘连的主要原因。而桡骨远端骨折内固定手术后常见的并发症为腕关节功能障碍。 　　骨关节功能障碍以骨性结构异常或关节周围软组织的粘连为主。骨性结构之异常多为关节的对应关系失常，或是新生骨痂过量在关节机械运动中形成骨性阻挡。关节周围软组织粘连则多为局部创伤后软组织修复所形成的瘢痕组织。中医认为，其粘连乃筋肉受寒，局部气血凝滞，筋肉痉挛，气血日久不通所致。推拿手法是松解粘连的有效治疗手段，但若使用不当，如次数过多或力度过大采用摇扳手法，亦可加重患腕疼痛及关节功能障碍。为此，笔者现基于推拿手法的运用要领及操作特点，就其在桡骨远端骨折术后辨证运用策略作一探讨。 　　1 术后功能障碍特点 　　桡骨远端骨折后功能障碍的原因在于骨折创伤和手术创伤。骨折后骨组织结构破坏，软组织出血、水肿及炎症反应，大量纤维蛋白原渗出，可在关节囊皱襞和滑膜反折处及肌腱间形成粘连；而手术切开暴露骨折断端，沿切口分离组织所造成的软组织损伤， 　　局部出血、水肿及炎症反应，组织的自我修复瘢痕化，也可形成局部的粘连。其部位多发生在韧带、肌腱、关节囊。内固定术后，腕关节功能障碍按其活动受限方向的不同，可分为屈伸、尺桡偏、前臂旋转功能障碍3大类。屈腕功能障碍主要在于腕背伸肌支持带及伸肌腱粘连，伸腕功能障碍在于腕掌侧屈肌腱粘连，前臂旋转功能障碍在于旋前方肌、远侧尺桡关节或前臂骨间膜的粘连，腕尺桡偏功能障碍则在于尺桡侧局部组织的粘连。 　　2 治疗策略 　　桡骨远端骨折功能康复的推拿治疗，早期介入是关键，分期运用是主体，辨筋施治是核心，患者功能锻炼是补充。通过推拿手法的合理运用，能够预防腕关节功能障碍，减轻腕关节疼痛，减少创伤性骨关节炎的发生，从而降低本病的致残率。 　　2.1 早期介入 　　桡骨远端骨折内固定术后应及早进行康复治疗，早期手法介入有事半功倍的效果。在拆线后即可实施推拿手法。此时组织自我修复形成的粘连较轻、范围较小。此时推拿治疗可促进局部血液循环，消散瘀肿，减轻关节周围软组组的粘连并防止其进一步加重。骨折术后若不尽早干预，待腕关节周围组织大量粘连后再进行推拿治疗，则腕关节功能的恢复比较困难。 　　2.2 分期运用 　　桡骨远端骨折内固定术后的推拿手法，根据术后骨及周围软组织修复的病理过程不同，可分为早（拆线后1～2周）、中（拆线后2～4周）、晚（拆线后4周以上）三期施以不同手法，筋骨并重，手法种类与力度选择均有不同，要点如下。 　　2.2.1 早期重在活血消肿、预防粘连 本期因骨折后血溢脉外及手术创伤导致血液在皮下软组织中滞留，引起肿痛，可见皮下产生瘀斑及手部、腕部、前臂软组织肿胀，故多采用力度较轻的理筋、摩法、揉法。其作用部位主要在皮部。通过手法对皮肤及皮下产生较强的温热效应，有助于血液及淋巴循环，从而加快局部肿胀消退、瘀斑消散。在腕关节周围的合谷、后溪、腕骨等穴位处运用点穴手法，有明显的止痛效果。具体操作：①理筋。面对患者，术者一手握患手，另一手以食中环指指腹用力，由前臂上1/2处向下至腕关节及手部理筋，掌背侧各3～5次。②摩、揉法。患者取坐位，患侧前臂置于软枕上，术者一手握患腕，另一手以食中环指指腹着力，自肘部缓慢作摩法、揉法至腕部及手掌、掌背侧各2～3 min，手法力度轻柔。③点穴。术者一手握住患侧前臂，另一手拇指与中指着力，分别点按合谷、后溪，深压穴位，停留片刻，再施以轻柔的揉法，点穴2～3遍；同法点合谷、腕骨等穴。 　　2.2.2 中期重在舒筋通络、和营生新 本期瘀肿消退，疼痛减轻，但瘀肿未完全消除，并将影响气血运行及组织修复。此时可在腕部采用力度较强的理筋、拿法，通过手法“泵压效应”，能改善腕部经脉气血运行及局部气血灌注，从而预防肌肉萎缩。通过在腕关节掌背侧肌腱聚集处运用揉、分手法，有助于改善肌腱、韧带