常见的黄疸的临床鉴别..ppt

病史 接触史 病毒性肝炎：接触史、输血生物制品或注射 药物史。 钩端螺旋体病：收割季节流行区域疫水接触 史。 特殊食物、药物接触或服用史。 病史 既往史与家族史 有无胆结石、胆道蛔虫症反复发作史、胆道手术史、肝移植术后，既往有无黄疸史？ 家族中是否有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者，病毒性肝炎的家族史。 病史 黄疸的发生发展 急骤起病：急性肝炎、胆道结石、急性溶血 慢性隐匿性起病：癌性黄疸、慢性溶血、肝 硬化等。 黄疸波动：胆总管结石、胆管炎等慢性胆道 疾病。 黄疸进行性加深：胰头癌、原发性肝癌。 病史 TB＜85umol/L：生理性、溶血性、妊娠期胆汁 淤积、Gilbert综合征 。 TB＜175umol/L：胆管结石。 TB＞175umol/L：梗阻/非梗阻胆汁淤积。 黄疸的发生发展 病史 病毒性肝炎：黄疸一般持续3-4周。 肝炎后高胆红素血症：迁延数月甚至数年。 胆汁性或坏死性肝硬化：持续并历时更久。 Gilbert、Dubin-Johnson ：终生存在并呈波动性。 黄疸的发生发展 病史 大小便颜色 胆汁淤积：尿呈浓茶色，粪便变浅（完全梗 阻陶土色）。 溶血性：尿呈酱油色，粪便颜色加深。 肝细胞性：尿色轻度加深，粪便浅黄色。 病史 发热 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热； 胆管炎一般中等度以上发热，多伴寒战； 癌性黄疸一般为低热。 病史 腹痛 胆石症 多先有腹痛，继而出现黄疸； 胆道蛔虫症 常有急性上腹绞痛，蛔虫堵塞或致胆总 管炎症后出现黄疸； 慢性肝病 多表现为右上腹隐痛不适； 溶血性黄疸 可伴有上腹及腰背酸痛； 胰头癌 常伴腰背痛，夜间为甚； 急性全腹痛 见于肝脓肿或原发性肝癌破裂； 无痛性深度黄疸可见于胆管癌、壶腹癌等。 体检重点 黄疸 仅两眼内眦浅黄色，巩膜皮肤无黄染，血清胆红素正常，球结膜下脂肪沉着，老年人多见。 皮肤黄染，但是巩膜粘膜无黄染，血清胆红素水平不高，药物性或食物性（米帕林、新霉素、胡萝卜、南瓜、木瓜、柑橘等富含胡萝卜素的食品）。 体检重点 黄疸 巩膜皮肤柠檬色，提示溶血性 巩膜皮肤浅黄至金黄色，提示肝细胞性 巩膜皮肤橙黄色， 提示重症肝炎 巩膜皮肤暗黄或黄绿色，提示胆汁淤积 根据皮肤黄染色泽初步判断黄疸类型： 体检重点 肝脏 肝脏轻至中度肿大，质软偏中，见于肝炎或肝 外梗阻性胆汁淤积； 肝脏缩小提示重症肝炎或肝硬化 ； 肝脏肿大、质地坚硬、表面结节感，多见于肝 癌； 肝脏肿大伴触痛，可见于急性肝炎、肝脓肿、 肝淤血。 体检重点 脾脏 脾脏明显肿大，肝硬化门脉高压；脾脏轻度肿大，急性肝炎（病毒、钩体等）；脾脏中度肿大，先天性溶血性贫血、胆汁性肝硬化。 胆囊 胆囊肿大、表面光滑、无压痛可移动，提示肝外梗阻：胰头癌、胆总管癌；胆囊肿大、坚硬有结节感，提示胆囊癌。 肝功能 凝血酶原时间 实验室检查及评价 血脂 免疫学 血液学 免疫球蛋白、病毒学指标、AFP、自身抗体等 网织红细胞、骨髓检查、红细胞脆性试验、抗人球蛋白试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶等。 溶血性 肝细胞性 胆淤性 UCB 明显升高 不同程度升高 不同程度升高 CB 一般正常 不同程度升高 明显升高 CB/TB 15-20% 30-40% 50-60% 尿胆红素 阴性 阳性 阳性 尿胆原 明显增加 增加 减少或缺如 ALT 一般正常 明显升高