急性肾梗死诊断与治疗.pptVIP

病例分析 患者 杨炯，男，38岁，主因“右侧腰腹部疼痛一天”于2015-8-6 13:26入院。患者于入院前1天无明显诱因突然出现右中腹及右腰背部疼痛，表现为持续性胀痛，伴恶心、呕吐，无寒战、发热，无尿频、尿急，无肉眼血尿及排尿困难。患者发病时于宁医附院急诊，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未见明显异常，给予镇痛、解痉治疗，疼痛略减轻。当天下午再次就诊于银川市中医院，仍给予镇痛治疗，效果不佳。今日疼痛仍无缓解，急送我院急诊，急查血常规示：白细胞7×10^9/L、NEU% 79%，尿隐血（-），全腹部CT平扫未见明显异常，给予杜冷丁镇痛，疼痛无缓解，我科门诊就诊后行卧位腹平片亦未见明显异常，以“腹痛待查”收住我科。 查体：T36.5℃、P60次/分、R16次/分、BP120/80mmHg，急性痛苦面容，心、肺未见明显阳性体征，腹部平坦，对称，腹软，中腹及右中腹有压痛、无反跳痛，右肾区叩击痛明显，双侧输尿管走形无明显压痛。 讨论 1、目前最可能的诊断？ 2、下一步应行何检查进一步明确腹痛原因？ 急性肾梗死的诊断与治疗 泌尿外科 满 涛 急性肾梗死（acute renal infarction，ATI）主要指肾组织因肾动脉主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使肾功能急性受损的一种疾病。此病临床少见，缺乏特异性症状和体征，少部分病例可无任何临床表现，因此漏诊率高。 流行病学 急性肾梗死临床少见，欧洲发病率0.007%（17/248842），亚洲为0.004%（20/481540）。 病因 肾脏血供主要由肾动脉供给，侧支血管细少，一旦动脉急性阻塞极易发生缺血梗死，呈楔形凝固性坏死灶。 栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支是急性肾梗死的常见原因，栓子主要来源于心脏，多继发于风湿性心脏病、心律失常、细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化等，少数为脂肪及肿瘤栓子。 肾动脉血栓形成也常导致急性肾梗死，血栓可在肾动脉损伤、先天性肾动脉发育不良、感染性血管炎或血液高凝基础上发生。 临床表现 急性肾梗死 病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。 高血压 约60%的病人短期内出现高血压，持续2～3周后可恢复正常，部分病人发展为持续性高血压。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。 急性肾功能衰竭 缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性恶化的肾功能衰竭，常需立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。 实验室检查 血液检查 可见血白细胞总数增加，核左移；血清乳酸脱氢酶增高,血浆转氨酶轻度升高；谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。血中肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明显异常。 尿液检查 可见血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、镜下血尿，少数患者出现脓尿。 影像学检查 X线 ①腹平片；②静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓塞很有价值；③肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。 核医学检查 99mTc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”；后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。 计算机化断层显像（CT）或磁共振显像（MRI）  可显示肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。 超声心动图  有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室壁运动，并可监测心脏节律。 诊断 肾动脉较大分支或主干出现急性闭塞，可出现明显的临床表现，但较细小的肾动脉分支闭塞更易漏诊和误诊。因此应提高警惕，凡有下述情况应疑及本病的可能性： 1.有肾梗死的致病因素。 2.持续性腰痛伴恶心呕吐、发热，肾区叩击痛及压痛。 3.突然出现的血尿。 4.不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压。 5.不明原因的血清酶学增高。 一旦出现上述表现，应行有关影像学检查以协助诊断，确诊须行肾动脉造影。 鉴别诊断 与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别 急性胆囊炎患者查体Murphy征阳性，腹部B超可见到胆囊炎症或胆结石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”，血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义。 与其他肾脏疾病鉴别 肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征，但肾功能受损轻微或正常，无高血压及血清酶学增高。 与其他部位动脉栓塞鉴别 肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，病情发展可出现血便或呕血。