常见的消化道出血.ppt

危重病人消化道出血的诊治 难治性消化道出血 无明确定义和统一诊断标准。 占消化道出血比例尚不清楚。 消化、普外科常见的疑难问题之一。 难治性消化道出血的定义 定义 可暂时定义为病因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复，经内、外科治疗难以控制的消化道出血。 难治性消化道出血的分类 根据病因是否明确及可否根除分类 病因不明型。 小肠出血约占70％～80％。 常见病因：小肠血管畸形、小肠肿瘤。 难治性消化道出血的分类 病因难除型:病因明确却无法去除的消化道出血 。 如：广泛小肠血管性疾病、食道胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、凝血功能异常、胆源性及胰源性出血等。 难治性消化道出血的分类 根据病情分类 病情危重型 指出血量大、反复，生命体征不稳定、需要输血，无法耐受检查或手术的消化道出血者。 常见的有Dieulafoy溃疡、胰腺术后出血、食道胃底曲张静脉破裂、重症胰腺炎伴假性动脉瘤出血等 难治性消化道出血的分类 多病共患型 指患者存在心、肺、肝、肾等严重疾病，多种因素共同作用，引起消化道难以控制的反复出血。 肠道血管畸形是其常见病因。 难治性消化道出血的分类 根据出血部位不同分类（打破传统） 上消化道难治性出血（食管、胃和十二指肠壶腹部以上） 中消化道难治性出血（壶腹部以下十二指肠、空肠和回肠） 下消化道难治性出血（结肠和直肠） 上、下消化道难治性出血大多为病因难除型。常见的如食道胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、弥漫性结肠血管扩张等。 中消化道难治性出血以病因不明型居多。 常见的如弥漫性小肠血管发育不良、血管畸形、小肠肿瘤、美克尔憩室和克罗恩病等。 难治性消化道出血的分类 诊断方法及评价 胃镜、结肠镜检查 受内镜医生的水平、内镜设备图像质量和检查时机 影响。 病因不明者，酌情重复检查。 诊断方法及评价 小肠钡餐检查 可发现肠腔狭窄、扩张、憩室和肿瘤等病变。 对血管性病变阳性率不到10％。 活动性出血为检查禁忌。 诊断方法及评价 胶囊内镜 ： 无创、病人容易接受、可大概定位。 病灶检出率较高，约66％～76%。 缺点：不能操控，有时病灶暴露不理想，不能进行活检及治 疗。 主要用于检查小肠病变。 AGA（美国胃肠病学会）推荐为小肠出血的一线检查，继胃肠镜检查之后的第三步骤。 诊断方法及评价 双气囊小肠镜 ： 视野广、图像清晰、操作可控、能进行活检和治疗。 诊断率较高，约80％左右。 对患者配合度要求较高，不适于常规小肠疾病筛查。 一般推荐以胶囊内镜对小肠进行粗筛检查，必要时以双气囊小肠镜确诊。 诊断方法及评价 核素扫描 主要用注射99Tc m标记红细胞后进行扫描。 出血量0.1～0.5ml/ min 时可阳性。 阳性率26％～78％，定位准确率41 % ～91 % 。 延迟6小时以上扫描可产生假阳性和假阴性。 诊断方法及评价 血管造影 适于急性活动性消化道出血、不能耐受胃肠镜检查者。 出血速度超过0.5ml/min时，可发现出血病灶。 可行选择性血管栓塞术或输注血管收缩剂止血。 阳性率为21 ％ ～72％。 诊断方法及评价 术中内镜 确诊小肠出血的有效方法。 成功率 83％～100％。 一定创伤性及危险性。 其应用正逐渐减少，渐被胶囊内镜 仿真小肠镜检查：CT肠道造影，重建出空腔器官内表面的立体图像，技术简单，无痛苦，对肿瘤、憩室的显示较好，而对血管畸形的显示并不满意； 2005.3.28 诊断程序之消化道出血评估 分级 失血量（ml） 血压（mmHg） 脉搏（次/分） 症状 轻度 500 基本正常 正常 头昏 中度 800~1000 下降 100 一过性昏厥、 口渴、心悸 重度 1500 80 120 肢冷、少尿、 意识模糊 循环功能不全程度 诊断程序之消化道出血评估 估计失血量 慢性反复者较难估计，急性出血者可按下表 确定。 失血量20