常见的急诊饱胃病人的麻醉处理.ppt

急诊饱胃病人的麻醉处理 麻醉科 * 内 容 饱胃的概念 常见的饱胃病人及判断 饱胃病人急诊麻醉的隐患 饱胃病人的麻醉处理 神经阻滞麻醉 椎管内麻醉 全身麻醉 * 一、饱胃的概念及原因 饱胃的概念 胃内残余有食物、消化液 导致饱胃的原因 术前没有充分的禁食、或消化道排空困难； 排空延迟或梗阻； 患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不蠕动，如麻痹性肠梗阻； 胃肠道机械性肠梗阻； 胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊娠后期 * 二、常见的饱胃病人及判断 常见饱胃病人 孕产妇 急诊外伤患者 醉酒患者 脑血管意外、急性颅脑损伤、胃肠道疾病患者等 判断依据 患者进食进饮时间 受伤或发病时间 疾病特点：例如肠梗阻及脑血管意外患者等 * 三、饱胃病人急诊麻醉的隐患 呕吐误吸 发生在麻醉的任何阶段：麻醉前准备、麻醉诱导期、插管及其他操作期、术中、麻醉恢复期 病人的灾难：急性呼吸道梗阻、支气管痉挛、吸入性肺不张、吸入性肺炎、Mendelson综合征 医生的灾难：处理麻烦；效果不佳 * 四、饱胃病人的急诊麻醉处理 神经阻滞麻醉 优点：患者意识清醒，自主的咽喉部反射存在，避免呕吐物的误吸 缺点：患者往往为外伤入院，情绪激动；疼痛等原因不能配合麻醉体位；醉酒的可能；麻醉效果不佳导致不良后果 处理原则：适当镇静后进行麻醉；术中避免镇静过深，保证呼之即醒；保证麻醉效果；做好清理呼吸道准备 * 椎管内麻醉 病人特点：下肢外伤、急性阑尾炎、孕产妇等，容易诱发呕吐（血容量不足、急性胃肠道反应、孕产妇的生理变化特点等） 麻醉隐患：椎管内麻醉更容易诱发恶心呕吐，增加误吸的危险 * 椎管内麻醉诱发恶心呕吐的原因 患者本身因素：容量不足；情绪激动、紧张；产妇体位性低血压；本身饮酒、饱胃或胃肠道急性炎症；妊高症 麻醉因素：麻醉平面过高导致交感抑制；麻醉引起的低血压，脑供氧不足 手术因素：腹膜，子宫，肠管及肠系膜，因手术牵拉刺激内脏器官时，兴奋迷走神经发生恶心呕吐；术中出血过多，引起容量不足，低血压 * 饱胃病人椎管内麻醉的处理 麻醉前充分心理疏导，消除患者的紧张、焦虑情绪 麻醉药物剂量控制适当，避免阻滞平面过高 密切监测血压、心率等生命体征，避免血压过低，必要时给予麻黄素等血管活性药 合适的液体治疗，避免容量不足 术中适当镇静，深度控制合适 手术操作牵拉反应强烈时，沟通外科医生，暂停手术或减缓操作 如果发生呕吐及时清理呼吸道，备好全麻 * 全身麻醉 优点：术中基本没有误吸危险；较好控制血压、心率等生命体征；麻醉效果完善，消除疼痛刺激、情绪及手术牵拉等因素影响 缺点：麻醉前及诱导期属于呕吐误吸的高风险期；全麻恢复期也有呕吐误吸的风险 常见处理方法：麻醉前胃肠减压；表面麻醉清醒气管插管；快速顺利诱导（RSII）肌松条件下气管插管；全麻恢复期管理 * 饱胃病人全麻前胃肠减压 粗胃管吸引胃内容物（适当表麻、润滑，动作轻柔，避免不良刺激诱发呕吐） 完善气道保护情况下催吐（吸引器，患者意识清醒、配合，咳嗽反射等健全） * 传统清醒气管插管 会厌部、咽喉部充分表面麻醉 环甲膜穿刺 适当镇静：传统药物（阿片类、氟哌利多、咪唑安定等）；最近药物（阿片类复合右美托咪定） 优点 保留患者自主呼吸、意识 发生呕吐时能及时清理呼吸道，有效避免误吸 缺点 操作难度大，表麻欠佳时更容易引起呕吐，患者痛苦 患者意识清醒，容易引发纠纷 医学伦理学问题 * 快速顺序诱导（RSII）肌松条件下气管插管 快速顺序诱导，合理肌松给药，尽量减少面罩正压给氧 诱导与插管间隔期间气道失去保护，时间越短越好 患者失去自主呼吸与气管插管之间时间间隔越短越好 优点 诱导时间短，面罩正压通气时间短或无正压通气，避免增加胃内压 肌松条件下插管，减小操作难度及操作时间 麻醉深度足够，减少刺激，降低血流动力学波动 患者无意识，保护患者及医护人员 * 要点 诱导药物的给药剂量及时机把握非常关键，必须有有足够经验的麻醉医师操作 给药原则1：先给予一个睡眠剂量，然后快速给予预先设定的剂量 给药原则2：判断各种药物起效时间，不仅给药要快，药物衔接也要合理迅速 插管操作尽量一次成功，缩短操作时间 常用药物：丙泊酚；阿片类药物（舒芬太尼、芬太尼）；罗库溴铵或琥珀胆碱；咪唑安定 * RSII中肌松药的合理使用 去极化肌松药：琥珀胆碱（司可林） 非去极化肌松药：罗库溴铵（爱可松）；阿曲库铵、泮库溴铵等 司可林 快速起效的去极化肌松药 RSII推荐剂量：1.5mg/kg 副作用：肌肉震颤 解决方法：预先给予1/10 ED95剂量的非去极化肌松药 * 非去极化肌松药 预先给量法 时限法 预先给量法 最佳预给剂量：1/10 ED95，随后给予预先设定的剩余剂量 必须考虑的问题：最佳的预给肌松药物；最佳的预给时间间隔；最佳的插管剂量以及最佳插管时机