常见的急性心肌梗死猝死的心电图.ppt

中国心电学论坛 2007 SUNDAY NOV，18，2007 一、猝死与心电学：检出与干预 （一）心电学对猝死高危预测 心电图（室性早搏、QRS时间、ST段、T波异常、T波电交替、QT间期） 平均信号心电图（心室晚电位） 动态心电图（心率变异、心率震荡） （二）干预：AED、RFCA 二、冠心病心电图新视角（1） 缺血性J波（机制、猝死） 急性心梗ST段抬高的特征与诊断误区 （凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、巨R波形） 慢性心肌缺血综合征与心电图 心肌再灌注心电图（有效、损伤） 二、冠心病心电图新视角（2） 急性心肌梗死猝死的心电图表现 急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读 左主干病变心电图诊断 下壁心肌梗死罪犯血管判断 心电学概念的新拓展（2） 特发性室颤与早期复极综合征 急性心肌缺血ST段抬高的“离子通道损伤”学说 心脏变时性低下与过度 心电学大辩论：存在慢性供血不足的心电图诊断吗？ 心肌梗死患者猝死的心电学表现及发生机制 首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春 影响AMI近期预后的因素 主要因素 心肌梗死面积 恶性室性心律失常的可能性 其他因素 性别（女性） 年龄（＞70岁） 糖尿病 既往心肌梗死 影响AMI远期预后的因素 冠状动脉病变严重程度（冠脉造影） LVEF 心电图运动负荷试验 恶性室性心律失常的可能性 AMI患者的恶性室性心律失常 冠心病患者猝死的最常见原因 --室颤，尤其在AMI患者 AMI患者发生原发性室颤 --目前尚无确切的方法确定 室颤的发生 --并不与AMI的面积相关 前壁AMI更易发生室颤（？） --小规模的研究发现 AMI发生室颤的触发因素 心肌缺血 再灌注损伤 自主神经张力失调 电解质紊乱 急性心肌梗死心电图 A．超急性期（高尖T波） B．进展期或急性早期（ST段升高） C．确定期（Q波出现） MI急性期发生室颤的心电图征象 左主干闭塞 缺血性J波 巨R型AMI 墓碑型ST段抬高 T波交替 R on T室早 … … 左主干闭塞 左主干闭塞 左主干病变 心电图特征性表现： （1）STaVR抬高 STV1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、 V4 、V5、V6导联的ST段下移 敏感性高达80%~90% 左主干闭塞 缺血型J波 缺血型J波 缺血型J波 缺血性J波 缺血性J波特点 1. 机制：急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成Ｊ波。 2. 导联：缺血性J波出现的导联与缺血部位相关。 3. 意义：心电不稳定、室速/室颤发生 缺血性J波 1. 急性心梗、冠脉痉挛、PCI术等引起的急性心肌缺 血均可引起缺血性Ｊ波。 　２.缺血性J波常与T波电交替同时出现，这两种心电极 不稳定的心电图表现出现时，高度可能发生室颤及 猝死。 3. 缺血性J波与Brugada综合征的J波产生机制相同， 引发室颤与猝死的高危性等同 巨R型ST段抬高 巨R型ST段抬高 巨R型ST段抬高 多发生在ST段抬高最明显的导联 R波振幅增大 ST段呈尖峰状抬高 QRS波轻度增宽 QRS波、ST段、T波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭 墓碑型ST段抬高 墓碑型ST段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差 死亡率高 严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多 R on T室早 R on T室早 产生机制 缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌kATP通道开放 缺血性J波 缺血性J波形成的机制： 右室心外膜的Ito（瞬间外向钾电流）变大，与心外膜2相电位差加大而形成。 其J波可伪似r‘波而形成类右束支阻滞图形，但实质是复极异常的结果 心肌缺血ST段抬高的电生理机制 A，传统的“损伤电流”和“除极波受阻”的概念，心外膜为“损伤”带，其静息电位下降，在静息期产生“损伤电流”导致TP段下降，呈现相对性ST段抬高，而非真正ST段抬高； B，“心室复极平台期跨壁离散”的概念，心外膜动作电位平台期穹隆消失或下降，使心室复极平台期心内膜与心外膜之间形成电位差（心室复极跨壁离散），导致心电图上ST段抬高 AMI晚期预测猝死的心电学方法 QT间期离散度 动态心电图（检测室性心律失常） 信号平均心电图（碎裂电位、延迟电位） 心率变异性 有创电生理检查 压力反射敏感性 T波交替 计算机T波形态分析 QT间期离散度 动态心电图检测室速 信号平均心电图 计算机T波形态分析 T环