涂银萍：肝脓肿诊断和治疗.pptVIP

* 病原：细菌性、阿米巴性、结核性、真菌性等等 病死率可高达11%~31%，死亡原因主要是败血症或感染性休克 * * * Speaker Notes Use this space for overall notes and general comments. Simply select this text and replace it with your own comments. Summary Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. Heading. Text. 胆囊炎、各种原因引起的胆管炎；腹腔感染、肠道感染、痔核感染、脐部感染；全身性感染如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎、痈等；肝邻近器官感染如上消化道穿孔，膈下脓肿，外伤等 中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿 * 后者为男性，41岁，发热伴肝区疼痛20余天，入院诊断：细菌性肝脓肿。局麻下在B超引导下行肝脓肿穿刺置管引流术，术后半月复查，脓腔缩小至1.5x1.5cm,拔管。1个月复查CT肝脓肿治愈。 * 。年幼及老年患者的预后较青壮年者差，病死率也高。多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿。有人统计，140例多发性肝脓肿中死亡106例(75.7%)，而117例单发性肝脓肿中死亡仅28例(23.9%)。病菌的种类与毒性对肝脓肿的预后也有密切关系。由大肠埃希杆菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的肝脓肿病死率较高，对多种药物不敏感的菌种感染者预后也差。全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者，如低蛋白质血症和高胆红素血症时，病死率更高。有并发症的肝脓肿，如膈下脓肿、脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血，或合并脓胸或肺脓肿时，病死率增高。相反，单发性脓肿症状轻微无并发症者，预后良好。因此，对细菌性肝脓肿治疗的要求是早期诊断，早期治疗，及时使用有效的抗生素，有效的排脓，彻底处理原发病灶以及加强全身支持治疗等，可大大降低病死率。近年来由于医学科学技术的飞速发展，诊断和治疗水平不断提高，细菌性肝脓肿的发病率及死亡率已有明显下降。 * 答案：C 化脓性胆管炎多伴有感染性休克，胆囊出血常见，并发肝脓肿多见。 细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。在病源菌入肝的途径中，经胆道途径较多见，占21.6%-51.5%。 * ? ??答案：|E| * 答案：E * 细菌性肝脓肿经各种方法治疗的死亡率约为：单纯抗菌药物治疗者20%左右，抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿。本病应视为全身性病变加以治疗，其要点：①结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。②十分重视全身性支持疗法。③适当配合中药治疗。④对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。⑤在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。⑥原发化脓灶的相应治疗。 * 答案：E答案：D? * 经验性治疗 根据可能的致病菌 大剂量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑 克林霉素+阿米卡星或庆大霉素+甲硝唑 第三代头孢菌素、喹诺酮类 经验性治疗--胆道途径 青霉素、头孢菌素在胆汁中能达到较高浓度 氨基苷类及氯霉素则否 病情---重度感染（尤其病因未明）、危重院内感染 单环内酰胺类抗生素-亚胺培南：对阳性菌、阴性菌，需氧菌和厌氧菌，产酶菌株及多重耐药菌 不宜作为一线药物使用 抗生素用药原则 在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法 先用广谱抗生素，待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果，再决定是否调整抗生素 2.抗生素+经皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。 3.抗生素+外科引流 对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能 已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿 在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术 外科引流 4.抗生素+外科切除 对于慢性厚壁肝脓肿 肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合 肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者 肝叶切除术 抗生素使用疗程 国内观点不