德阳市农村留守儿童关爱保护服务.docVIP

— PAGE \* MERGEFORMAT 10 — — PAGE \* MERGEFORMAT 9 — 德阳市农村留守儿童关爱保护服务 项目征集表 项目名称 申请单位 （盖章） 项目负责人 申请日期 德阳市民政局制 2018年10月 填表说明 1.本表由德阳市民政局统一印制。 2.本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。申请单位栏加盖单位公章。 3.请直接填写有关内容或者在相应选项上打“√”；有“其他”的项目请具体注明。 4.纸质申请表一式五份，同时报送电子文本。 5.本表可在市民政网站下载或在德阳市民政局506办公室领取，用A4纸双面打印。 6.为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为20磅，填写内容请勿超过要求字数。 7.填报过程中如有疑问，可电话咨询。 联系人：许向前 电 话：0838-2507115 邮 箱: 506035707@ 德阳市民政局社会事务和区划地名科（德阳市旌阳区岷江东路126号506室） 一、申请单位基本情况 单位名称 类别 □社会团体 □民办非企业 □备案社区组织 □学校 □乡镇 □村 □其他（注明） 地址 负 责 人 （联系人） 联系电话 法定代表人 联系电话 开户银行 开户名称 账号 工作人员情况：（说明人数） 专职人员： 人；兼职人员： 人；专业社会工作者： 人；志愿者： 人 组织宗旨、业务范围、近年主要工作情况介绍： 二、申请项目情况 项目名称 服务区域 项目周期 年 月 日至 年 月 日 申请类别 □ 走访调查服务 □ 监护评估服务 □ 家庭监护指导及调适服务 □ 假期关爱服务 □ 其他农村留守儿童/困境儿童关爱保护类 具体服务针对人群 一、项目服务方案阐述 （一）项目实施背景 （二）目的、目标 （三）实施计划 1.项目启动阶段安排（含时间、服务内容等） 2.项目中期阶段安排（含时间、服务内容等） 3.项目完成阶段安排（含时间、服务内容等） 二、项目服务预期效果 三、项目投入 （一）经费来源 1.市民政局专项资金资金 元 2.县（市、区）配套资金 元 3.自有资金 元 4.其他资金支持（注明） 元 （二）市民政局创投资金申请经费用途 1.业务活动支出 元 （1）人员劳务支出 元 （A）专家费 元 （B）督导费 元 （C）工作员费 元 （D）志愿者补贴 元 （E）其他（注明） 元 （2）项目活动支出 元 （A）宣传费 元 （B）物资费 元 （C）其他（注明） 元 2.项目管理费 元 （1）行政费 元 （2）交通费 元 （3）电话费 元 3.项目其他支出（注明） 元 （1）税费 元 （三）其他项目资金用途 该栏目填写市民政局资助资金外（区县配套资金、自有资金及其他资金）的项目资金使用情况。 三、项目成员情况 （一）项目负责人一览表 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 政治面貌 学历/学位 专/兼职 职称/职务 专业资格 工作单位 联系地址 邮政编码 社会职务 身份证号码 电话 电子信箱 本 人 简 历 自何年月至何年月 在何地区何单位 职务 （二）项目其他主要成员一览表 项目其他主要成员 姓名 性别 年龄 工作单位 全职/兼职 学历/学位 职业资格等级 从业年限 项目申请单位意见： 项目申请负责人签字： （盖章） 年 月 日 项目实施所在县（市、区）民政部门审核意见： （盖章） 年 月 日 德阳市民政局意见： （盖章） 年 月 日 四、补充材料（请附页） （一）项目申报机构统一信用代码证/组织机构代码证、税务登记证、年检合格证明、社会组织等级证明等复印件，备案组织、孵化基地入驻组织出示相关证明。 （二）项目负责人及参加项目专业人员证明材料（身份证复印件、社工证书或者专业学历证明复印件、其他资格证书）