区医疗保险改革中的难点和重点　.docVIP

区医疗保险改革中的难点和重点 区医疗保险制度改革迄今已有三年多，社会各界 对医疗保险给予了大力支持，工作取得了实质性进展，一 个以个人帐户和社会统筹相结合的新型医疗保险机制，取 代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度，同时也带动和 促进了 * *区医疗卫生体制改革和药品生产流通体制的改 革，医疗保险制度改革成果逐步显现。但是，随着改革的 不断深入，医疗保险将面临新挑战，一些深层次的矛盾和 问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定 点医疗机构和定点药店的管理问题。 一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和 作用 定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保 险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提 供医疗服务的医疗机构。 定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经 办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处 方外配服务的零售药店。 根据，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管 理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗 保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中 所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利 进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着 重要作用。？ （一） 定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保 险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机 构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作 用，当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险 基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽 可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的 多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有 的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称 性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政 府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标 准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收 定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。？ （二） 随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众 对身体的健康保健意识逐渐增强，个人幵支中医疗保健的 开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需 求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的 作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化 同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务， 努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾， 使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加 强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务 质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本， 节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。？ （三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点 药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一 方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其 成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带， 在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只 有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得 到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一 定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有 效管理。？ 二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要 问题 据区医疗保险管理中心统计的数据显示，XX年1至6 月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费万元，月 人均元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就 必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前 全* *区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理 情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂, 定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基 金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗 行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗 机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基 金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定 点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药 店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检 查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构 甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别 定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品 等，导致了医疗保险基金的不合理支出。？ 三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点 为加强对**区定点医疗机构和定点药店的管理，劳 动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心 按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了 “服务协 议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进 行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医 疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因 素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和