会阴裂伤修补 推荐.ppt

直肠粘膜 确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜 阴道直肠膈 自后部缝合直肠阴道筋膜 以2/0人工合成可吸收线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔 括约肌 确定括约肌的末端 以艾利斯钳钳夹 以2/0 PDS-Ⅱ缝合至少4点 不要牵拉过紧 End-to-end repair 会阴裂伤修补 产妇阴道分娩过程中常出现不同程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS） OASIS发生率增长迅速 2000年（1.8%） 2012年（5.9%） 阴道分娩后6个月，3.6%Ⅲ度裂伤、30.8%Ⅳ度裂伤会出现粪失禁，30年后出现粪失禁的比例仍然有6.9% 会阴裂伤分类标准 2015年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及国际尿失禁咨询委员会（ICI)发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南》 Ⅰ度 会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤 Ⅱ度 有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 Ⅲ度 有肛门括约肌复合损伤 Ⅲa 肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50% Ⅲb 肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≥50% Ⅲc EAS和内括约肌（IAS)均受损 Ⅳ度 内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤 OASIS 阴道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤 直肠扣眼裂伤：Rectal buttonhole tear 直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为 Ⅳ度裂伤，称为直肠扣眼裂伤 如果未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘 危险因素 亚洲人 初产妇 出生体重＞4000g 肩难产 持续性枕后位 第二产程延长，时间持续越久，危险越高 阴道助产 预防 1.告知产妇会阴切开术的保护作用存争议 2.有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线60度角切开 3.胎头着冠时保护会阴 4.第二产程轻微按压会阴 5.既往分娩过程中发生过OASIS的患者，再次妊娠时应注意分娩方式的选择 一项回顾性队列研究(2004-2012年639402名产妇第二胎的妊娠结局) 在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次分娩时严重会阴撕裂的风险增加了5倍 会阴切开术 初产妇行会阴切开术的误区 1.预防会阴严重裂伤 2.预防产后盆底肌肉松弛 3.防止新生儿颅内出血 4.会阴切开刀口整齐易缝合 目前没有已经发表的研究证明这些假设的正确性 会阴切开术 研究发现会阴切开术 1.增加Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂的风险 2.会阴水肿 3.产后排尿困难 4.增加产后感染风险 5.再次妊娠后的会阴撕裂 6.不能防止盆底损害以及将来的尿失禁及粪失禁 澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011 医院确诊的曾经Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂修补患者，经肛门超声及肛门内测压 无症状者，避免损伤性分娩，有经验者操作，预防性会阴侧切。如产程中可能发生损伤性分娩，可疑巨大儿，枕后位，产程进展迟滞，建议剖宫产 澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011 症状中等，保守处理，饮食指导，处理便秘因素，可预防性应用乳果糖，行物理治疗和生物反馈治疗，建议剖宫产 症状严重或大的缺损或低压力，再次括约肌修补，建议剖宫产 澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011 手术策略是本指南的重点 1.适当的手术设施和麻醉方式 2.麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度 3.修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部 澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011 手术策略是本指南的重点 4.针对会阴Ⅳ度裂伤：修补直肠粘膜时使用3-0延迟可吸收线 5.如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端端间断褥式缝合 6.查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹 澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011 手术策略是本指南的重点 7.肛门外括约肌损伤的对合方法包括端-端缝合以及全层重叠缝合。选择2-0的缝线褥式缝