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急性缺血性脑卒中的早期判断和处理 目录 脑血管病的概述 “四高”—— 发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高 世界死亡率最高的三大疾病—— 恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病 脑血管病的概述 中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率 719/10万 发病率 219/10万（年新发120-150万） 死亡率 116/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高） 中国脑血管病的发病情况 2011年城市居民主要疾病死亡率及构成 2011年农村居民主要疾病死亡率及构成 年龄、性别差异 我国平均发病年龄约在60岁左右 比较西方人群早10年左右 男性高于女性 WHO-MONICA调查：1.5 : 1 其中美国约为: 1.3 : 1 疾病类型分布 我国 缺血性卒中 55.3--68.1% 出血性卒中 34.1--40.7% 未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65--80% 脑出血 5--16.7% 日本 介于二者之间 危险因素 不可改变的因素： 年龄、性别、种族 可以改变的因素： 高血压、血脂、糖尿病、心脏病 避孕药物、体重指数（BMI） 吸烟、饮酒 短暂性脑缺血发作（TIA） 其他因素（HCY、PAI-1等） 脑的易损伤性 大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高 平均脑重 1400g——占体重 2.5-3% 血液灌注量—— 占心输出量 16-17% 大脑耗氧量—— 占全身耗氧 20% 神经科的急症（Time Window） 目录 急诊患者的判断 急诊患者的判断 急诊患者的判断 急诊患者的判断 　磁共振(MRI) 数小时内病灶区就有信号改变，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更准确。 几种MRI成像的分类 T1像脑脊液呈低信号影。（主要显示解剖结构，病灶多成较低信号） 神经影像检查时间的重要性 神经影像检查新技术的应用: 超早期（ 3- 6小时）评价缺血半暗区 弥散MRI（DWI） 灌注MRI（PWI） 急诊患者的判断 NIHSS介绍 1989年由Thmos等设计，有15个项目，包含了每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统功能检查项目。 使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。 记分反映的病人情况较客观。 每次评分时间2分钟，简便、可靠、可由非神经科医生评定。 缺点：敏感度低。 NIHSS评分表.doc 急诊患者的判断 案例: 独居老人，72岁，邻居发现早上8点无动静，遂破门而入，发现老人躺在地上，嗜睡状态，右侧肢体不能动弹。 问题—— 患者的发病时间怎么确定？ 目录 脑梗死早期的CT征象 1、动脉高密度征（致密动脉征）： 一段动脉密度增高，CT值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎-基底动脉。 2、岛带征： 脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。 3、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。 4、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。 5、早期低密度改变。 6、占位效应。 急诊患者 案例： 男性，52岁。上午10:15于上班时突然脸歪，右侧肢体无力，休息后15分钟后症状缓解，继续上班。中午11时又反复出现同样表现，同事呼叫110后送医院急诊。否认高血压、糖尿病史。不饮酒，每天吸烟30支。到急诊时间11:30 。 问题—— 问诊？ 体检？ 辅助检查？ 诊断和依据？ 处理？ 目录 溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！ 在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。 溶栓治疗的利-弊 颅内出血比例高 静脉溶栓 6-8% 动脉溶栓 9-12% 机会难得 必须在 3或6小时内 生理状态好 疗效好的比例 高 38% NINDS rt-PA 试验： Primary Outcome （3 mos） NINDS rt-PA 试验： 死亡率 NINDS rt-PA 试验： ICH within 36 hrs of Rx 静 脉 溶 栓 药 物 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 尿激酶（UK） NINDS试验显示，3h内 rtPA 静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。 症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。