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患者主诉及现病史.pptx
________的病例
医院名称：
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医生年龄：
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患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
治疗科室：
患者主诉及现病史
主诉
现病史
尽量提供发病以来至入院前的诊断和治疗具体情况
既往史与其他病史资料
既往史
尽量提供既往疾病诊断和治疗具体情况；
既往用药史；
酌情提供一般健康状况、传染病史及传染病接触史、预防接种史、输血史等
其他病史资料
个人史
家族史
入院初步检查结果
查体
提供一般体格检查体征
辅助检查
提供血常规、肝生化学、病毒学指标等常规检查；
其他检查：凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)、甲胎蛋白、肝脏瞬时弹性扫描、肝脏活体组织检查等
影像学检查
影像学检查结果照片/图片等（可多页，按时间顺序）
入院诊断疾病类型
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治疗经过
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主要治疗方案
药物：
剂量：
疗程：
治疗效果
体征变化及主要参考指标变化
不良反应情况
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预后结果
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复查回访
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分析与讨论
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用药体会
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