中医.中西医结病历书写基本规范.pptVIP

潍坊市中医院医务科2004年11月 中医·中西医结合病历书写规范与病历中常见的问题及预防 中医.中西医结合病历书写基本规范（试行）? 第一章、基本要求 　　第一条．病历是医务人员在医疗过程中形成的文字.符号.图表.影象.切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 　第二条.病历书写是医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关材料，并进行归纳.分析.整理形成活动记录的行为。 第七条. 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 　 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 　 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章、门（急）诊病历 书写要求及内容 第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病理记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括