章医疗与护理文件教材课程.pptVIP

第18章 医疗与护理文件 冯先琼 教授 四川大学华西护理学院 案例 1 某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。 案例 2 护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。 案例 3 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 2018-10-31 7 概 述 医疗文件: 疾病的发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。 护理文件： 对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。 ** 医疗护理文件是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理和法律的重要资料。 2018-10-31 8 医疗与护理文件 内 容 病历 医嘱单 体温单 护理记录单 病室交班报告 特别护理记录单 其它：会诊记录、病程记录、检验报告单等..... 2018-10-31 9  提供信息  提供教学和科研资料  提供评价依据  提供法律依据 第一节 医疗与护理文件的记录和管理 一、记录的意义 2018-10-31 10 及时 in time 准确 correct 完整 complete 简要 concise 清晰 clear 二、记录的原则 2018-10-31 11 及时：保证记录的时效性，维持最新资料。 在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成的时间和补记时间. 准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度 上真实、无误。 有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,并签名 二、记录的原则 2018-10-31 12 准确： * 客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述 * 用词准确 避免以下不准确的记录： * 伤口大量渗出 * 记录的出入量是由病人或陪护提供 * 5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数 * 病人诉有压痛和反跳痛 二、记录的原则(续) 2018-10-31 13 完整: 眉栏、页码须填写完整。 各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。 记录应连续，不留空白。 每项记录后签全名。 特殊情况:应详细记录、及时汇报和交接班。 二、记录的原则(续) 2018-10-31 14 简要：记录内容应尽量简洁、流畅、 重点突出。 清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔 不得涂改、剪贴和滥用简化字。 二、记录的原则(续) 2018-10-31 15 三、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求 1. 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回原处。 2. 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、破损、拆散、丢失。 3. 病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资 料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 2018-10-31 16 4. 医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。 5.病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制有关的医疗护理文件。 6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。 2018-10-31 17 各种文件记录的保存期限： 体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放 置，病人出院后送病案室长期保存。 门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一 次就诊之日起不少于15年。 病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 2018-10-31 18 （二）病历的排列顺序 住院期间病历排列顺序： 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 会诊记录 病程记录 病史及体格检查 各种检查报告 护理记录单 长期医嘱单 门、急诊病历 住院病历首页 2018-10-31 19 （二）病历的排列顺序 出院（转科、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页