常见的慢性肾病、高血压性心脏病 心功能IV护理查房.ppt

心力衰竭、呼吸衰竭、慢性肾病护理查房 2013-09-24 查房内容： 1、病史简介 2、护理问题 3、护理诊断 4、护理措施 5、问题探讨 实验室检查： 22/9 血常规：HGB：65g/L，RDW：7.8%； 血气分析：pH7.206，PO2:7.24kPa； TCO2:16.0mmol/L, BEB:-12.1mmol/L，动脉血氧饱和度 81.5% 电解质：K5.82mmol/L，Cl109.5mmol/L，Ca1.59mmol/L，IP2.53mmol/L，MG0.64mmol/L（提示高钾血症，予加用葡萄糖+胰岛素、静推呋塞米加强利尿降低血钾处理） 甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸：1.12pmol/L，超敏促甲状腺素223.564mIU/L 肾功能：BUN34.18mmol/L，CREA831.0umol/L，UA600.6umol/L，二氧化碳结合力13.4mmol/L。 心肌酶：CK2432.4U/L，LDH560.2U/L，CK-MB62.2U/L 实验室检查： 23/9 15：00 电解质：钾6.20mmol/L，钙(Ca)1.50mmol/L 血气分析：酸碱度(pH) 7.098，二氧化碳分压(PCO2) H 8.59kPa，氧分压(PO2) L 4.92kPa，实际碳酸氢根(cHCO3act) L 19.5 mmol/L，标准碳酸氢根(cHCO3std) L16.2 mmol/L，二氧化碳总量(TCO2) L 21.4mmol/L。动脉血氧饱和度50.7% （考虑抽静脉血） 病人资料： 22/9查血压140-160/90-110mmHg，予停用多巴胺微泵推注，继续微泵推注硝酸甘油液。 23/9 0：30患者出现全身皮温低，轻躁动、有意图拨管现象，查腋温36℃，血压120/80mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度67%，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。予保暖处理，适当约束肢体处理，即查血气分析：PH7.108，PCO2：6.54kPa，PO27.44kPa。电解质：血钾5.94mmol/l。考虑代谢性酸中毒，二氧化碳轻微潴留，予静滴碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱，静推葡萄糖酸钙降低血钾等处理。请呼吸医生会诊后，指示予中流量面罩吸氧，经过处理后，病人精神好转，皮温正常，腋温36.5 ℃，血氧饱和度80-90%。 病人资料： 23/9早上09：00患者呼吸较深大，17-20次/分，血压110-130/60-80mmHg，心率78-88次/分，血氧饱和度94-96%，双侧瞳孔无异常，偶有轻微躁动，无乱语。予输同型少白细胞液红细胞1个单位，日班尿量50ml，继续予呋塞米静推。于20:30患者呈嗜睡状，生命体征平稳，瞳孔正常，家属放弃治疗出院回家。 护理诊断： 1、体液过多：与水肿及心衰有关 2、心搏出量不足：与心功能不全有关。 3、清理呼吸道无效：与呼吸道感染有关。 4、气体交换受损：与肺水肿COPD感染有关。 5、皮肤完整性受损危险：与全身水肿有关。 6、自理缺陷：与呼吸困难、不能自主活动有关。 7、营养失调：低于机体需要量。 8、潜在并发症：肺性脑病、窒息、心跳骤停、尿路感染 9、知识缺乏： 10、有感染危险： 护理措施： 1、卧床休息，协助取半卧位，双腿下垂，保持病室安静、整洁，温湿度适宜。 2、饮食：低盐低脂优质蛋白、粗纤维丰富饮食，避免进食刺激性食物及产气食物，少量多餐，食盐量在5克以下。 3、加强皮肤护理，行肢体约束时松紧（能放两指）要适宜，加强巡视，观察并检查局部皮肤肿胀有无加重，皮肤有无潮红及破损，每1小时放松1次，每次约15分钟。保持皮肤清洁干爽，衣裤宜宽松舒适，床单位整洁。注意皮肤水肿消退情况，定时更换体位，防皮肤破损及压疮，并予软枕抬高双下肢。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。 4、做好生活护理，保持口腔清洁，上床栏，防坠床，可协助进行肢体被动活动，防止血栓形成。 护理措施： 5、予吸氧：2-4L/分（氧浓度28-37%） 6、协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。协助病人正确咳嗽、排痰方法：尽量坐直，缓慢深呼吸，屏气3-5秒，用力将痰咳出，连续2次短而有力咳嗽。 7、 严格控制输液量和速度，记录24小时出入量，防止加重心脏负荷。 8、加强巡视，密切监测生命体征及血氧饱和度、末梢循环、神志、瞳孔、精神状态变化，注意血气分析、电解质情况。及时发现肺性脑病等并发症，及时报告、处理。 探讨问题： 1、患者为全身重度浮肿，进行肢体约束时容易造成约束部位皮肤破损及手背肿胀加重，有何办法避免此类现象出现？ 2、根据患者血气分析及经皮血氧饱和度监测结果，患者从心衰、代谢性酸中毒到呼衰过程中，用那种吸氧方法更适合？ 3、患者重度浮肿，使用高危药物（多巴胺），如使用浅静脉留置