肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读教学教案.pptVIP

控制活动性急性出血 综合治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗 控制活动性急性出血：综合治疗 血容量的恢复 保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B) 血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血 避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要时应及时补充血浆、血小板等 血容量充足的指征 收缩压90mmHg~120mmHg 脉搏＜100次/分 尿量＞40ml/H 临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌 控制活动性急性出血：综合治疗 降低门静脉压和其他药物应用 药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B）， β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素及其类似物（I，A） 生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽 降低门静脉压力的药物 1、血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。可明显控制曲张静脉的出血，但死亡率未获降低 垂体后叶素0.2～0.4u/min连续泵入，最高可至0.8u/min 副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血压、高血压、肠缺血 常合用硝酸酯类药物减轻副作用,要保证收缩压大于90mmHg 降低门静脉压力的药物 2、生长抑素及其类似物： 十四肽生长抑素 八肽生长抑素类似物（奥曲肽） 伐普肽 能改善出血控制率，但死亡率未获改善 疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不 良反应更少，更轻微 用法 十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后，持续250ug/h静脉滴注 奥曲肽：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注 1.2mg/d ,使用5天或更长时间 伐普肽：是新近人工合成的生长抑素类似物，用法：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注（国内尚未上市） 控制活动性急性出血：综合治疗 ③、质子泵抑制剂及 H2受体拮抗剂 提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血 ④、抗生素的应用：活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染 患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B） 控制活动性急性出血：综合治疗 3、气囊压迫止血（I，B） 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情8~24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。 控制活动性急性出血：综合治疗 4、并发症的预防和处理 主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。 控制活动性急性出血：综合治疗 　　十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽，几项RCT都表明，生长抑素与安慰剂和空白组比较，能显著改善出血控制率，但对死亡率无影响。和血管加压素相比，控制出血的疗效相同，死亡率也大致相同，但是生长抑素的副作用更少更轻。使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后，持续250ug/h进行静脉滴注。 控制活动性急性出血：内镜下治疗 目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（I，A） 内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治疗 控制活动性急性出血：内镜下治疗 药物联合内镜治疗 目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一 与单纯内镜治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药物治疗提高了止血成功率 控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL 适应症: ①急性食管静脉曲张出血； ②外科手术后食管静脉曲张再发者； ③中重度食管静脉曲张无出血史，存在出血危险倾向的患者（一级预防）； ④既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）； 控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL 禁忌症: ①?有上消化道内镜检查禁忌。 ②?出血性休克未纠正。 ③?肝性脑病。 ④ 过于粗大或细小的静脉曲张 控制活动性急性出血：内镜下治疗--EVL 疗程： 套扎间隔10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失 建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，