肺结核+胸膜疾病_2教学教案.ppt

肺结核诊断 痰菌检查记录格式 涂（+） 涂（-） 培（+） 培（-） 无痰 未查 肺结核诊断 治疗状况记录 初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正在进行标准化疗方案未满疗程者 不规则化疗未满一个月者 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过一个月者 慢性排菌者 肺结核诊断 肺结核的记录方式 分类 病变部位、范围 痰菌情况 化疗史 并发症，并存病，手术 鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔合肺门疾病 其他疾病：伤寒、败血症、白血病。 结核病的化学治疗 １．化学治疗的原则 早期 规律 全程 适量 联合 结核病的化学治疗 ２．化学治疗的主要作用 杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌 结核病的化学治疗 ３．化学治疗的生物学机制 　药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用 A菌群：快速繁殖，多为于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分占，结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易产生耐药变异菌。 结核病的化学治疗 B菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。 C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。 D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。 结核病的化学治疗 抗结核药物作用 对A菌群：HSRE 对B菌群：ZRH 对C菌群：RH 对D菌群：无作用 结核病的化学治疗 耐药性 天然耐药变异菌 联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性 间歇化学治疗 结核分枝杆菌的延长缓解期 顿服 高峰浓度杀菌 常用抗结核病药物 异烟肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 链霉素（streptomycin，SM，S） 板式组合药和复合固定剂量组合药 优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。 缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。 统一标准化学治疗方案 初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴)治疗方案 每日用药方案 2HRZE/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZSE/6-10HRE 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3 耐药肺结核 详细询问继往用药史，该地区抗结核药物和耐药流行情况；尽量做药敏试验；雅阁避免只选择一种新药加到原方案；选择至少4种二线敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氧氟沙星、卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS（对氨基水杨酸钠）或环丝胺酸；剂量按体重决定；加强期为8个月，总治疗为20个月或更长。（8+12） 其他治疗 对症治疗 咯血 小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安络血）。 大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。 其他治疗 （咯血窒息 表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。 治疗：应及时抢救。头低脚高45?的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。） 其他治疗 糖皮质激素的应用 仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。 泼尼松口服每日20mg，顿服，1—2周，易后每周递减5mg,时间为4—8周。 其他治疗 肺结核外科手术治疗 经合理化疗后治疗无效 多充耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血保守治疗无效者 肺结核与相关疾病 HIV/AIDS 临床表现 症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。 X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。 PPD常阴性，应多次查痰 治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。 肺结核与相关疾病 肝炎 20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，应注意观察。 如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功恢复。 如肝炎严重，结核又必须治疗，可考虑2SHE/10HE 肺结核与相关疾病 糖尿病 治疗期可适当延长 硅沉着病 ， 结核病控制策略与措施 全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介苗接种 预防性化学治疗 异烟肼300mg/d,6—9个月等方案 原发性肺TB 1、分型 A.原发综合症 B.胸内淋巴结结核 2、儿童 70% 胸内淋巴结核 肺门纵隔LN肿大