肝性脑病的诊断与治疗讲义教材.pptVIP

六、肝性脑病的诊断 ①严重肝病（或）广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高； ⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。 七、肝性脑病的治疗 一、消除诱因 及时控制细菌感染 预防和治疗上消化道出血 肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等可作镇静药代用。 避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。 七、肝性脑病的治疗 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食 开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。 植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。 七、肝性脑病的治疗 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （二）清洁肠道 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收（结肠内pH＞6，NH3弥散入血； pH ＜6， NH3 从血液转至肠腔）。 （三）抑制细菌生长（肠道管理） 口服新霉素2～4g／d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应＜1月。 口服甲硝唑0.2g，4次／日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 利福昔明1200mg/日，疗程21d，可作为治疗HE的一线用药。 微生态制剂：益生菌，益生原。 “肠-肝轴”的概念和临床意义 指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。 1. 肝脏与肠道有共同的胚胎起源-前肠； 2. 解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等； 3. 肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细菌移位发生SBP，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝； 4. 关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。 * 肝性脑病的诊断与治疗 2013-07-18 二、肝性脑病的命名和分类 肝性脑病（HE）临床分类 类型 定义 A型 急性肝衰竭相关HE B型 门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病 C型 与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE 亚型 发作性HE 诱因型HE 自发型（无明显诱因） 复发型 持续性HE 轻型 重型 治疗依赖型 轻微HE HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化） 显性HE 三、肝性脑病的分期（级） 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、Babinski征、扑翼样震颤阳性。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。 四、肝性脑病的病因及诱因 各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。 急性肝病时HE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性，如妊娠脂肪肝、Reye综合征等。 慢性HE的发病与广泛的门-体静脉分流有关。 肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HE。 氨的产生、吸收增加 蛋白摄入过多，消化道