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麻醉与肝脏 牡丹江医学院麻醉教研室 教学目的 掌握肝的血流、调节及神经支配、肝胆的主要功能，掌握肝功的评估，掌握麻醉和手术对肝功的影响。 目录 肝与胆囊的组织结构 （一）肝的组织结构 1、肝细胞： 为肝的实质细胞，多为单核。 肝细胞的功能面： 肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面 肝与胆囊的组织结构 1）线粒体： 是肝脏能量产生和贮存的场所 肝与胆囊的组织结构 2）内质网： 分粗面内质网和滑面内质网 肝与胆囊的组织结构 3）高尔基复合体： 参与蛋白质的加工和贮存 肝与胆囊的组织结构 4）溶酶体（lysome) 肝与胆囊的组织结构 5)微体： 肝细胞内最小的细胞器 肝与胆囊的组织结构 2、肝小叶： 肝的基本结构与功能单位，由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成。 肝与胆囊的组织结构 枯否细胞（Kupffercell)： 存在于肝血窦腔内的肝巨噬细胞，有很强的吞噬 能力。在免疫反应中它也有重大作用，如产生促炎细胞因子白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子。 肝与胆囊的组织结构 3、门管区： 肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压，可造成门脉高压。 肝与胆囊的组织结构 肝腺泡学说： 以门管区的小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管为中轴，两端以邻近的中央静脉为界。 肝与胆囊的组织结构 肝与胆囊的组织结构 （二）胆囊的组织结构： 　　皱璧上皮常形成窦状凹陷，窦内易存留细菌或异物，引起炎症。 肝的血流 肝血流量的调节 肝的神经支配 肝的神经来自双侧T 7～10交感神经，迷走神 经左、右支及右膈神经。 肝血管仅由交感神经支配控制其收缩 肝的传入（感觉）神经是右隔神经， 肝、胆的主要功能 （一）肝的主要功能 ①贮存和滤过血流； ②分泌胆汁参与消化功能； ③参与物质代谢，包括分解、合成、转化、贮存； ④屏障和吞噬功能； ⑤生物转化（解毒）等功能。 肝、胆的主要功能 1、胆红素代谢 肝、胆的主要功能 2、蛋白质代谢 在肝中，氨基酸合成血浆中的蛋白质,与麻醉药结合，使其失去药理活性部分，因此血浆蛋白浓度与药效之间有着重要关系。 合成白蛋白减少，可出现药物敏感现象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。 肝、胆的主要功能 3、凝血和纤维蛋白溶解作用 肝能合成多种凝血因子，产生蛋白质C，灭活已被激活的凝血因子，在维持正常凝血和纤维蛋白溶解过程中起重要作用。当肝有严重损害如急性肝坏死时体内凝血和纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散 性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC)。 肝、胆的主要功能 4、生物转化功能 ①大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需要在肝内经I相反应和II相反应转化后排出体外。 ②酶诱导（酶促）与酶抑现象 肝、胆的主要功能 （二）胆囊的功能 ①有贮存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功能。 ②胆囊的分泌、吸收和收缩排空功能受神经与体液调节。 肝功能的评估 目前尚无一种试验能反映肝的全部功能。 单凭一种试验结果作出肝病判断易犯 错误，应作若干种试验，必要时反复检 查，且需配合临床表现或其他辅助项目检 查，全面考虑后作出判断。 与蛋白质有关的肝功能试验 1、血清总蛋白： 正常值为60 ～ 80g /L，白蛋白35 ～50g /L, 球蛋白20 ～ 30g /L ，白／球比值为1.5～ 2.5。 血清总蛋白减少至60g /L以下，表明预后 不良有肝坏死的可能。 白蛋白浓度＜20g/L ，表明预后不良。 与蛋白质有关的肝功能试验 2、氨基酸与血氨的测定： ⑴血浆游离氨基酸测定： 肝病时血浆游离氨基酸变化仅见于严重肝 损害病例。 ⑵血氨的测定： 测定血氨主要用于估计肝损害程度及其预后。在 重症肝病患者血氨可显著增加。 与蛋白质有关的肝功能试验 3、血清酶的测定 ⑴转氨酶：以丙氨酸转氨酶（也称谷丙转氨酶(ALT, GPT) )和门冬氨酸转氨酶（也称谷草转氨酶(AST, GOT))最为重要。 ⑵乳酸脱氢酶： ⑶血清胆碱酯酶同工酶：诊断肝硬化. ⑷碱性磷酸酶： 升高的程度为胆汁淤积＞肝癌＞肝细胞损伤 胆红素代谢试验 1、血清总胆红素测定： 正常值＜17.1μmol/L, ＞34.2～51.3μmol/L 肉眼可见黄疸，但对鉴别黄疽类型价值不 大。 2、尿胆红素测定：正常人尿中无胆红素。 3、尿内尿胆原测定： 正常值每日约0.2～3. 5mg。 胆红素代谢试验 4、血清直接胆红素测定： 通常≤3.4μmol/L，一般认为