常见的脑梗死后非神经外科手术的麻醉.ppt

脑梗死后非神经外科手术的麻醉 邹伟伟 ◆既往脑梗死择期手术病例　 ●男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. ○现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. ○既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 ○麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗→建议调整血压1周,神内会诊! ○神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ ○麻醉:⊙麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; ⊙诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼 ○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→ 切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min ○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！ ●严重纠纷:⊙医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) ⊙外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！ ◆鉴定： ◇手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！ ◇问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关--- ◆必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! ◆如何评估和准备? ◆脑梗死复发的危险因素与准备　 ●脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ ○长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！ ○发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ ○麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ ★研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高 ⊙高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： ◎病程大于20年(血管病理改变！) ◎舒张压长期高于100mmHg ◎没有治疗者或治疗但血压波动较大者 ◎围术期如果出现较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%↑ ◎灌注压（50－105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。 ☆临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! ☆多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素! ⊙控制高血压：稳定5-7d ◎降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下 ◎降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药 ☆大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30% ☆欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人 血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 ☆新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死! ○糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素 ⊙糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。 ⊙糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。 ⊙糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！ ⊙围术期血糖控制目标：8~10mmo/L ☆循证医学认为：围术期血糖8~10mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！ ○呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 ☆研究表明:老人长期卧床易并发呼吸道感染→围术期脑梗死↑→控制感染！ ○年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。 ○肥胖者：1.5－2倍 ○有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。 ○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性↑ ★临床观察表明:①引发围术期脑梗死的独立危险因素 ②多导致青年、中年突发脑梗死 ○吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,PLT聚集和血栓形成 ★偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的独立危险因素 ②比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍 ○戒烟与禁酒:建议至少2W以上！ ◆该类择期手术的时机与准备　 ●病程1M内脑梗死患