常见的华法林的正确使用及肾病患者使用华法林.pptVIP

华法林的正确使用及肾病患者使用华法林 1 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 2 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 主要内容 3 4 华法林—曾经的“毒药” 5 凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 药理作用机制 活性 结合于磷脂表面 1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 对抗维生素K 6 华法林疗效的个体差异大 7 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 8 与华法林相互作用的食物和药物 9 与华法林相互作用的食物和药物 10 华法林的个体差异 基因多态性 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1 药物和食物 不是禁忌证 需要调整剂量和加强监测 11 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 12 初始剂量 13 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。 剂量调整 14 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 15 抗凝强度的监测 INR = [ 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ] ISI 经过ISI校正后，不同实验室的结果可比 ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。 16 INR最佳范围 INR 临床事件 抗凝 出血 ↑药物 ↓药物 2.0 to 3.0 治疗窗 17 临床情况 INR检测频率 在INR达到治疗范围2天内 1次/天 之后的2周内 1次/2天 如果INR值持续稳定 1次/2周 或 1次/4周 如果需要调节剂量时 仍需重新密切监测INR 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒 根据实际情况决定检测频率 ACCP华法林治疗和管理指南 华法林的监测频率 18 华法林的禁忌证 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100 mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 19 如何处理出血？ 较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。 严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。 危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。 20 INR异常升高的处理建议 21 华法林基因检测技术 22 华法林基因检测技术 23 项目优点： 快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血 主要内容 一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用 24 静脉血栓栓塞症 （VTE） 深静脉血栓 （DVT） 肺栓塞 （PE） 动脉血栓 肾病综合征并发血栓 80%的PE有DVT 50%DVT有无症状PE NS血栓的发生率 荟萃1975～1994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0% 膜性肾病并发RVT：30% ～45% Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28 最新研究：膜性肾病VTE发生率 100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4% 血栓部位 例数(%) 肾静脉 33 下腔静脉 19 生殖静脉 5 髂静脉 2 腘静脉 2 肺动脉栓塞 17 李世军等，CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血栓 不同病因NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓 (