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急性ST段抬高心肌梗死临床路径 （2009版） 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 1.???? 持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2.???? 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 3.???? 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 1.???? 一般治疗 2.???? 再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： ?= 1 \* GB3 ①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者； ?= 2 \* GB3 ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者； ?= 3 \* GB3 ③有溶栓禁忌证者； ?= 4 \* GB3 ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ?= 1 \* GB3 ①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间 ≤3小时的患者； ????? ?= 2 \* GB3 ②无条件行急诊PCI； ?= 3 \* GB3 ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。 （四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.???? 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 2.???? 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.???? 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1.? 心电、血压监护； 2.? 血常规+血型； 3.? 凝血功能； 4.? 心肌损伤标记物； 5.? 肝功能、肾功能、电解质、血糖； 6.? 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根据患者具体情况可查： 1.? 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）； 2.? 尿、便常规+潜血、酮体； 3.? 血气分析； 4．床旁胸部X光片； 5.? 床旁心脏超声。 （七）选择用药。 1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂； 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物； 5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。 （八）介入治疗时间。 AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。 1．麻醉方式：局部麻醉； 2．手术内置物：冠状动脉内支架； 3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； ４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。 （九）术后住院恢复 7 -14 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.???? 生命体征平稳； 2.???? 血液动力学稳定； 3.???? 心电稳定； 4.???? 心功能稳定； 5.???? 心肌缺血症状得到有效控制。 （十一）有无变异及原因分析。 1.???? 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 2.???? 等待二次择期PCI； 3.???? 有合并症、病情危重不能出CCU和出院； 4.???? 等待择期CABG； 5.???? 患者拒绝出院。 注：适用于STEMI