全身麻醉下经导管人工主动脉瓣植入术的麻醉管理陈辉马宇邓小明景.docVIP

全身麻醉下经导管人工主动脉瓣植入术的麻醉管理 陈辉 马宇 邓小明 景在平 自2011年5月以来，我院已完成9例重度主动脉瓣狭窄患者经导管逆血流球囊扩张人工主动脉瓣植入手术。作为国内较早首家开展此类手术的医疗中心，我们现将手术麻醉过程和围手术期管理体会总结如下，供同道参考。 1 资料与方法 1.1 基本信息 患者一般情况见表1。89例患者均患有主动脉瓣重度狭窄，1例主动脉瓣中度狭窄，同时均伴有不同程度的心血管系统疾病，心功能分级（NYHA分级）2～4级之间，美国麻醉医师协会（ASA） Ⅲ～Ⅳ级，均属心脏开放常规手术的极高危患者。 ___________________________________ 作者单位：200433 上海，第二军医大学第一附属医院麻醉科（陈辉 马宇 邓小明）；第二军医大学第一附属医院血管外科（景在平） 通信作者：马宇，E-mail：ma_yu@126.com 表1 经导管主动脉瓣植入术患者一般情况 序号 性别 年龄 术前诊断 射血分数 （EF） 心功能分级 （NYHA分级） 1 男 66 主动脉瓣重度狭窄；高血压病 55% 3 2 男 75 联合瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全 67% 2 3 男 76 联合瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；心脏扩大；心包腔积液；冠心病，冠状动脉支架植入术后（此次手术前一周急诊植入） 40% 4 4 男 78 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全；高血压病；冠心病 60% 2 5 男 81 主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全 64% 2 6 男 69 主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全；高血压病；冠心病 48% 3 7 女 78 联合瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；高血压病；糖尿病 66% 2 8 男 75 联合瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；高血压病 67% 2 9 男 67 联合瓣膜病：主动脉瓣中度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全 62% 2 1.2 术前准备 ：患者术前一天绝对卧床休息，停用洋地黄类药物。常规禁食禁饮，无术前用药。入室后开放外周静脉，监测心电图（ECG）、无创血压（NBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。缓慢静脉注射芬太尼0.05mg～0.1mg或输注右旋美托咪定0.3～0.5μg/kg进行镇静镇痛。局麻下完成桡动脉穿刺、锁骨下静脉穿刺置管等操作，监测有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）。右侧锁骨中线第二肋间及左侧腋中线第五肋间分别贴好心脏除颤电极片，并与除颤仪相连以备术中紧急除颤之用。手术前体外循环设备完成液体预充，以备紧急人工循环时使用。 1.3 麻醉诱导和维持 ：采用依托咪酯0.3～0.4mg/kg，顺式阿曲库铵10mg，芬太尼4～5μg/kg分次静脉注射完成诱导，气管插管后吸入2%～2.5%七氟烷维持麻醉。麻醉诱导期间快速输入乳酸林格液7ml/kg补充血容量。麻醉诱导后进行经食管超声心动图检查（TEE）。术中除右心室起搏时之外，根据血流动力学参数及TEE检查所得数据，通过容量管理（输注乳酸林格液或6%羟乙基淀粉）或应用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物，维持血压于基础值的±20%范围之内。随后经股静脉置入右心室起搏导管，到位后进行第一次快速心室起搏（rapid ventricular pacing, RVP），调整起搏参数使心室率达到160～200次/min，以确认心室起搏效果。 1.4 手术操作简介 ：经TEE检查确认病变程度和选取合适人工瓣膜后，经股动脉置入导丝，逆血流置入到主动脉瓣口，并在DSA引导下穿过主动脉瓣进入左心室。球囊顺导丝到达主动脉瓣膜位置，立即行RVP，待收缩压降到50mmHg时扩张球囊将病变瓣膜撑开。随后将人工心脏瓣膜经导丝送达病变位置，在超声和X射线透视定位准确后，再次行RVP，收缩压再次降到50mmHg左右，释放人工瓣膜并经TEE确认位置后停止心脏起搏。最后经TEE和介入透视造影确认瓣膜功能改善和位置满意后，撤除导丝完成操作。 1.5 术中特殊处理： 在球囊扩张主动脉瓣、植入人工主动脉瓣时将进行第二、第三次快速心室起搏。待起搏停止后，通过静脉注射去氧肾上腺素1～3μg/kg和（或）去甲肾上腺素10～20μg积极提升血压至基础水平。血压恢复后如仍有室性或室上性心律失常，，则并应用利多卡因、胺碘酮150mg和（或）利多卡因1～2mg/kg等处理严重心律失常。于麻醉诱导前、诱导后、球囊扩张主动脉瓣前均行动脉血气分析，根据结果及时调整酸碱和电解质指标于正常范围之内，特别是维持血钾于4.0～5.5