团体外展服务破伤风预防跟注射计划.pdfVIP

團體外展服務團體外展服務─破傷風─ 破傷風 預防及注射計劃預防及注射計劃 團體外展服務團體外展服務── 破傷風破傷風 預防及注射計劃預防及注射計劃 參參 加加 者者 回回 條條 參參 加加 者者 回回 條條 ( 每 位 參 加 者 須 各 自 填 寫 一 份 表 格 ) 機 構 名 稱 ：_________________________________________________________________ 參 加 者 姓 名 ：_____________________________________________ 姓 別 ：__________ 年 齡 ：__________________ 日間聯 絡 電 話 ：__________________________________ 地 址 ：_______________________________________________________________________ I. 本 人 同 意 參 加 『 團 體 外 展 服 務─ 破傷 風 預 防 及 注 射 計 劃 』， 並 特 此 聲 明 本 人 ：(請 在 內 加 以 表 示 你 的 選 擇 ) 過 往 並 沒 有 對 破 傷 風 (+ 白喉 )疫 苗 敏 感 。 現 在 沒 有 發 燒 及 其 他 急 性 病 。（注 射 當 日 回 答 ） 是 1 8 歲 或 以 上 人 士 。 有 其 他 病 歷 / 敏 感 史 。（請 註 明 ：___________________________ ） I I . 本 人 的 破傷 風 疫 苗 注 射 記 錄 ： 從 來 沒 有 注 射 過 / 不 清 楚 曾 於 __________________年 ， 注 射 共 ___________針 的 破 傷 風 疫 苗 參 加 者 簽 署 ：__________________________________ 日 期 ：_____________________