失眠症及其治疗新进展..docVIP

失眠症及其治疗新进展 【 】失眠是常见的睡眠障碍，而原发性失眠症需 排除其他睡眠障碍和疾病后作诊断。失眠症的发病机制与生 物钟老化，中枢单胺类递质，如：多巴胺、5-羟色胺、去甲 肾上腺素等有关，并且受环境因素影响。失眠症的治疗上多 采用苯二氮^?卓类药物，近年来，随着新型抗抑郁剂及二代 抗精神病药物的发展，药物的治疗有了新的进展。同时，心 理治疗对失眠症的治疗效果显著。论文联盟编辑。 【关键词】失眠；原发性失眠症；中枢单胺类递质; 认知行为治疗 失眠是以难以入睡和维持睡眠困难为特征，并影响睡眠 质量的一种临床上最常见的一种症状，常常与精神障碍和躯 体疾病相伴随。目前睡眠质量问题已成为许多国家广泛关注 的公共卫生问题，按照美国精神科学会的《精神障碍诊断和 统计手册》和美国睡眠医学研究会的《国际睡眠障碍分类》 标准，大多数专家认同原发性失眠应该涵盖内因性失眠、主 观感觉性失眠和儿童期失眠。可是，上述两种分类标准均为 排除性诊断标准，要诊断为原发性失眠症需要排除其他睡眠 障碍和疾病后才能作出诊断［1，2］。 1发病机制及病因 生物钟老化失眠症的发生有随年龄的增长而增加的 趋势，老化导致生物钟慢性磨损，发生功能和形态退变，表 现驱动性、节律衰退，环境同步器感受性下降，造成人体难 以适应环境而产生睡眠-觉醒周期障碍。另外，褪黑素以及 视网膜-S C N-松果腺轴功能变化也是睡眠-觉醒周期障碍的 重要机制之一 [3]。 中枢单胺类递质在睡眠与觉醒周期的调节中，中枢单 胺类递质发挥着重要作用。下面着重介绍几种与睡眠相关的 几种递质的研究进展。 多巴胺有研究表明，觉醒效应主要还是通过强化突触 的DA传递，易化突触后DA受体功能产生，DA在觉醒状态中 起着极其重要的作用。 5-羟色胺有研究表明，在觉醒时5-HT神经元的兴奋 性最高，进入非快动眼时相睡眠期后其兴奋性下降，在快动 眼时相睡眠期其兴奋性最低，相应地降低神经细胞外5-HT 浓度来促进睡眠，故兴奋5-HT能神经元则可以使觉醒时间 延长。但由于细胞外5-HT并不能反映5-HT能神经元的兴奋 性，目前越来越多的以5-羟吲哚乙酸与5-HT的比值一5-HT 转换率作为5-HT能神经元的兴奋性的指标。有研究结果指 出，延长觉醒可引起5-HT转化率增加，揭示了维持觉醒状 态又必须依赖高水平的5-HT释放。但5-HT过度耗竭却可能 出现严重的失眠症状，这是由于5-HT具有缓慢促进下丘脑一 些具有催眠效应的肽类物质累积的作用，而5-HT的耗竭使 机体失去了这些催眠物质的作用。 去甲肾上腺素蓝斑是脑内最重要的NA能神经中枢， 蓝斑在维持觉醒上起着重要作用，此外，蓝斑还有纤维投向 中缝背核可调控5-HT从而间接影响睡眠和觉醒［4］。 应激事件、人格和性别离婚、丧偶或分居等应激事件 是失眠的危险因素，社会经济地位低下亦与失眠有关。尽管 大多数失眠患者都能说出他们在初次出现失眠症状时都是 由于经历了某些生活事件，但在演变成失眠症的过程中，这 些人的人格弱点起了重要的影响作用［5］。此外在性别方面， 女性较男性更易出现睡眠障碍。 2失眠症的诊断 上述曾提及目前对于失眠症而言仍以排除性诊断为主。 故此首先要弄清失眠的多种原因：是否并存内科疾病；是否 滥用精神活性物质，如酒精、咖啡因等；是否有急性的应激 事件；是否有精神疾病；是否有自我行为不良，如作息时间 无规律，过分担心不能入睡，或在床上看书、沉思乱想等不 良习惯。其次，失眠持续的时间有很重要的诊断价值，同时 亦是药物治疗的主要依据。让患者完成2周的日常生活记录， 由医生找出可能影响患者睡眠的生活方式。失眠症患者往往 有过分评估他们睡眠障碍的倾向，必要时可做一些包括睡眠 脑电图、心电图、肌电图等方面的检查，这对于诊断非常有 益。建议在失眠症的诊断标准中应加入睡眠实验室标准［6］。 3失眠症的治疗 药物治疗 镇静催眠药在临床中，苯二氮# 卓类药物是失眠 过程中最常用的一类药物，它通过调节氨基丁酸受体的复合 物而发挥作用。镇静催眠药的半衰期不同，不良反应有记忆 受损，过度嗜睡，使用大剂量时常常发生交通意外等。故医 生在使用该类药物时，首先需注意安全问题，评估患者是否 可能因服用该类药物而增加危险性。其次，作为医生本人， 一定要掌握好治疗失眠的基本原则：使用最低有效剂量；间 断给药；短期用药，避免产生药物依赖；逐渐停药，避免产 生撤药反应；注意停药后的反跳性失眠［7］。选择半衰期较 短的药物以减轻白天镇静作用及认知功能障碍等。 抗抑郁剂大多数失眠患者伴有焦虑、抑郁的表现，三 环类药物如阿米替林、多虑平，因为针对快动眼时相，故对 睡眠有一定帮助，但由于三环类药对心血管系统不良反应较 大，甚至大剂量时有致死的可能，而低剂量的帕罗西汀l(T 20mg/d或米氮平15~30m