低视能服务中心-辅具试用评量表-苗栗辅具资源中心.DOC

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：財團法人愛盲基金會 頁 PAGE 1/ NUMPAGES 6 輔具評估報告書 附件一 功能性視覺評估表 一、姓名： 性別：□男 □女 生日： 年 月 日( 歲) 二、視覺障礙成因： 三、評估環境描述：評估日期/時間： 年 月 日 : 天候： 地點： 四、評估目的： 五、評估結果：(主要記錄「目前可能影響案主的生活和獨立性之視覺功能表現」) □視力方面 □近距離視力：