常见的康复科病历书写.ppt

康复医学科病历书写 11/3/2018 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 11/3/2018 重要性 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 重要性 康复科与临床专科病历要求比较 临床专科病历 康复科病历 着眼点 疾病 功能障碍 现病史 疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效 功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效 专科检查 按专科病历要求 专科要求+功能评定 病程录 疾病的变化，检查报告 功能的变化，评定指标的变化，检查报告 医嘱 专科用药，手术医嘱，相关检查 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 涵盖范围 专科疾病 内、外、妇、儿 01/ 03/ 02/ 04/ 病程记录 亚专业病历 首次病程记录 入院记录 主要内容 入院记录 11/3/201