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内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微手术治疗的的体会 　　关键词：显微手术；脑膜瘤；蝶骨嵴 　　中图分类号： R739.45 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0528-02 　　 　　内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构的关系密切，手 术风险大，全切除困难。随着科学技术的发展，神经外科使用显微镜已成为常规操作。2001 年1月至2007年7月，笔者应用显微手术方法治疗内侧型蝶骨嵴脑膜瘤16例，取得良好的效果 ，现报告如下。 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 一般资料 　　本组男10例,女6例；年龄28～71岁，平均51岁， 病程3个月至9年。 　　1.2 症状体征 　　头痛、头晕14例；视力障碍12例，其中单侧视力下降10例，双侧视力下降 2例；视乳头水肿9例，出现Foster-Kennedy综合征3例；视野缺损3例；癫痫发作者4例；其 他如嗜睡、乏力3例，鼻腔异味感1例。 　　1.3 影像学检查 　　16例均行CT检查，显示蝶骨嵴内侧边界清晰的类圆型或扁平形影，其中等 密度3例，高密度影8例，高低混杂密度影5例（有钙化者2例），增强后均有不同程度强化。 MRI检查11例，显示等T1或略长T1信号，等T2或长T2信号，注射GD-DTPA后扫描肿 瘤呈均匀强化。肿瘤直径6cm2例。 　　1.4 手术方法 　　本组病例均采用低位翼点入路显微手术切除肿瘤。根据肿瘤生长方向，将骨 窗适当偏移或扩大，颞侧骨窗尽量靠近颅底。开颅后先沿蝶骨嵴由外向内仔细剥离硬膜与颅 底的粘连，再磨除蝶骨嵴，直达蝶骨小翼内侧与前床突，并电凝蝶骨附近硬膜上的供血血管 。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬膜，打开侧裂池和视交叉池，充分放出脑脊液降低颅内压，增 加操作空间以利手术操作。若肿瘤体积不大，首先沿蝶骨小翼处理肿瘤基底部，用双极电凝 在肿瘤底部与硬膜之间反复电凝，离断肿瘤基底部。若瘤体较大，分开侧裂的蝶网膜即可见 到肿瘤，此时无法直接接触基底部，先行包膜内分块切除肿瘤减压，待留出一定空间后，再 沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底。 　　 　　2 结果 　　 　　按Simpson［1］脑膜瘤切除分级标准:本组Ⅰ级切除10例（62.5％），Ⅱ级切除4例 （25％） ，Ⅲ级切除2例（12.5％），无手术死亡。大部分患者术后症状改善明显，其中5例视力障碍 不同程度恢复。术后并发症：术后轻偏瘫3例，运动性失语2例，动眼神经麻痹1例，经积极 治疗出院时恢复良好。6例大部分或部分切除患者均行放疗治疗。术后随访6月至5年，2例于 18个月 和23个月后复发，均为Ⅲ级切除肿瘤患者，经再次手术治疗，术后随访15个月和13个月，未 见肿瘤复发。 　　 　　3 讨论 　　 　　蝶骨嵴脑膜瘤的发病率居颅内脑膜瘤第3位，占全部脑膜瘤的10.66％，其中内侧型蝶骨嵴脑 膜瘤占蝶骨嵴脑膜瘤的60％左右［2］。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是指源于前床突和邻近 的蝶骨小 翼内侧部分，亦可限于前床突。由于肿瘤位置深在，与颅底重要血管和神经相毗邻，部分肿 瘤还可包裹颈内动脉、大脑中动脉水平段，甚至向鞍旁侵袭海绵窦，鞍上压迫视神经，鞍上 后部压迫下丘脑，因此手术难度大［3］。二十世纪80年代以前国内外报告的内侧型 蝶骨嵴脑膜瘤的切除率不到50％，而死亡率达27％［4］。二十世纪90年代国内报告 的全切除率提高到65％，死亡率仅为 6.7％［5］。近年来笔者应用显微外科技术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤16例，全切除率 达62.5％，无死亡病例。 　　3.1 手术入路 　　采用低位翼点入路，根据详细影像学资料，分析肿瘤向前颅窝或中颅窝生长 的程度，将骨窗向有利于显露的位置扩大，尽量使骨缘接近颅底；首先应将蝶骨嵴磨除，磨 除范围尽可能延伸到前床突，必要时可磨除内侧的前床突。一般磨除蝶骨嵴后即可在硬膜外 显露肿瘤的外侧基底。术前腰穿置管持续引流脑脊液及术中分离外侧裂池释放脑脊液，可有 效降低颅内压，脑塌陷良好，减轻术中脑组织牵拉，术后脑水肿反应也不明显。 　　3.2 显微技术切除肿瘤 　　显微外科手术是蝶骨嵴脑膜瘤最直接而有效的治疗方法。内侧型蝶 骨嵴脑膜瘤以单纯颈内动脉供血或以颈内动脉供血为主，其中最多为眼动脉分支，主要是筛 前动脉、筛后动脉及脑膜回返动脉［6］。对于巨大脑膜瘤以及高血运的脑膜瘤，术 前常规行D SA检查，了解肿瘤供血动脉、引流静脉肿瘤染色以及肿瘤与主要血管的毗邻关系，并选择患 者行血管内栓塞治疗，这对制订手术方案、减少手术中出血、缩短手术时间以及肿瘤全切除 ，有着十分重要的意义。本组2例术前行栓塞术，手术时间缩短以及手术出血明显减少。首 先处理肿瘤基底部，在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤基底与硬膜之间粘连紧