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糖尿病合并乳酸酸中毒11例诊治的的体会 　　摘要目的：探讨糖尿病合并乳酸酸中毒的临床特点。方法：对近6年收治糖尿病合并乳酸酸中毒患者11例的相关资料、临床表现、实验室检查、治疗及转归进行回顾性分析。结果：11例患者中，死亡3例，其中1例因经济原因家属放弃治疗；余8例酸中毒均治愈，其中1例行气管插管上呼吸机支持治疗，1例行床旁持续血液滤过治疗。结论：对糖尿病患者要加强健康教育，避免口服苯乙双胍和所谓的中药制剂。治疗时要综合考虑，补碱时要谨慎小心，血气分析是关键；血液净化和机械通气可以挽救生命。 　　关键词 糖尿病乳酸酸中毒 苯乙双胍 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.071 　　 糖尿病合并乳酸酸中毒(LA)是糖尿病患者中一种较少见而严重的并发症，一旦发生，病死率较高，达50%以上。文献报告糖尿病患者常因应用双胍类药物(主要为苯乙双胍，即降糖灵)而诱发LA，近年来随着降糖灵的淘汰，临床LA已相对少见，但是在农村仍然可见，并且不易诊断。2005年4月～2011年2月收治糖尿病乳酸酸中毒患者11例，现分析总结如下。 　　 资料与方法 　　 本组2型糖尿病患者11例，男5例，女6例；年龄53～86岁，平均年龄66.2±5.8岁；病程5～20年，平均10.5±5.8年。9例明确服用苯乙双胍，2例服用中药制剂(在私人医院购买，据说是纯中药制剂)。其中合并有冠心病2例，脑血管病3例。发病前均有明确诱因，其中急性胃肠炎6例，上呼吸道感染2例，肺炎1例，尿路感染1例，皮肤软组织感染1例。 　　 临床表现：本病临床表现常不典型，症状和体征无特异性，也常被其他合并症所掩盖，尤其当患者合并有严重疾病如冠心病、脑血管病、休克等时更是不易诊断；11例患者均有神志改变，其中昏迷4例，神志模糊4例，烦躁1例，恶心、呕吐8例，腹痛2例，深大呼吸11例，脱水征8例，低血压休克4例。 　　 实验室检查：血气分析：pH 6.57～7.2l。HCO3- 8～6.9 mmol/L，BE -23.5～-39.5mmol/L。入院血糖6.1～18.5mmol/L；血肌酐224±56mmol/L，尿酮体(+～++)，入院时6例有不同程度的肾功能不全，肝损害3例，所有病例均有血白细胞明显升高；阴离子间隙(AG)＞25mmol/L；血乳酸9.6～39.6mmol/L。 　　 治疗方法：①一般处理：明确诊断后均入住急诊监护室，给予心电监护，监测生命体征，吸氧，记24小时出入量，2小时监测血糖1次，每24小时复查肾功能、电解质，12小时复查血气分析；24小时补液量3652±500ml，神志不清者在静脉补液的同时给予插胃管经鼻饲补液。低血压休克者在充分补液仍不能纠正的时候可加用血管活性药物如多巴胺等；胰岛素用输液泵或微量泵持续静滴控制血糖。如果血糖＞33mmol时可给予点火量：20U静脉注射，然后用生理盐水加小剂量胰岛素静滴，待血糖＜13.9mmol/L后改为葡萄糖加胰岛素静滴，使血糖控制在10mmol/L左右。②补充碳酸氢钠，纠正酸中毒：补碱要慎重，在上述措施都不能纠正酸中毒时才可补碱。碳酸氢钠的应用应从小剂量50ml开始，然后根据动脉血气分析结果逐渐调整剂量，一般24小时碳酸氢钠量＜500ml。③综合治疗：注意抗感染、营养支持、防止心脑血管病并发症等治疗，必要时血液透析、血液灌流和呼吸机支持治疗。 　　 结果 　　 11例患者中，死亡3例，其中1例合并有冠心病，1例合并有脑血管病，因经济原因家属放弃救治1例；余8例酸中毒均3天内给予纠正，其中1例行气管插管用呼吸机支持治疗，1例行床旁持续血液滤过治疗。 　　 讨论 　　 糖尿病是临床较常见的疾病之一，多数患者因合并症而住院治疗，乳酸酸中毒是糖尿病患者较严重的急性并发症之一。常因饮食控制不佳、运动及药物治疗不当，感染或合并有其他重要脏器疾病时而引起血糖升高、脱水、丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢紊乱，导致血乳酸浓度升高，而发生乳酸性酸中毒。现在临床上较少见，但由于其发病急，常无特异的症状和体征，且病情进展迅速，死亡率高。本症目前尚无满意的治疗方法，因此，探讨治疗抢救方案并降低病死率在临床上具有积极的意义。 　　 本组病例特点，发病人群以老年人居多，并且老年人多合并有其他脏器疾病，临床上往往表现更不易发现，更易被其他疾病所掩盖病情，但多数患者在发病前都有诱因，比如感染、应激等。如果老年人以意识改变而就诊的，要仔细追问糖尿病病史，服降糖药的种类，在意识改变前有无消化道症状等，同时认真体检有无脱水情况，呼吸有无改变等，并及时抽静脉血检查血糖、乳酸浓度、电解质、肝肾功能等，抽动脉血查血气分析等。如果考虑全面，体检仔细，认真负责，漏诊、误诊是可以避免的。本组有1例合并脑血管病患者