外科围手术期营养支持疗法培训课件.pptVIP

严重营养不良由于各种原因术前未进行营养 支持者，术后应进行营养支持。 术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。 术后估计超过5d不能进食的患者。 术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存 在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持。 手术后营养支持的指证 围手术营养支持方式包括经口营养补充（ONS），肠内营养（EN）和肠外营养（PN），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。 3.1围手术期营养支持方式 一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。 　 ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一定量宏量营养素和微量营养素。 ONS适应症 ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善患者的临床结局。 ONS目标 肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显等诸多优点。 EN 对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。 胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后） 胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者） 胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后） 1 2 3 EN适应症 鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（＜4周），且有食物反流与吸入气管的危险。 对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持＞4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。 口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。 1 2 3 EN途径 鼻胃管适用于接受肠内营养时间＜2~3周的病人。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病人，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的病人可经吻合口远端置空肠营养管。 EN输注途径选择 EN途径 肠内营养制剂按氮源分为 3 大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述 3 类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。 EN制剂 EN制剂选择 EN制剂选择 不同制剂特点及适用对象 常用肠内营养制剂主要成分 常用肠内营养制剂主要成分 大手术后患者可从手术应激后12～48h开始实施肠内营养，创伤后早期的肠内营养有助于维持肠道功能，改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。肠内营养开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。 EN实施 一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍； 如患者能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率一般为25～50ml/h，以后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为125～150ml/h，严格控制输注速度十分重要。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。 EN实施 凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。 PN适应症 PN适应症 　 肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予。 PN 　 提供合适的热卡和营养物质是营养支持成功与否的关键，目前认为20～25kcal/kg/d热卡可满足大多数外科手术患者每天的能量需要，对于肝功能明显损害的肝胆道外科手术，热卡一般不