结核性脑膜炎4例临床分析及治疗的的体会.docVIP

结核性脑膜炎4例临床分析及治疗的的体会 　　【关键词】 结核性脑膜炎；临床分析；治疗 　　结核性脑膜炎是结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下间隙，影响软脑膜，蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。回顾我院近来（2011年12月—2012年4月）收治的4例结核性脑膜炎患者进行临床诊治及疗效分析，现报告如下： 　　1 病例资料 　　例1：患者，女性，34岁，因“反复咳嗽咳痰半年，加重伴气喘发热一月”入院，入院诊断：血型播散性肺结核，结核性胸膜炎，肺部感染，低蛋白血症，电解质紊乱，低氧血症，呼吸性碱中毒，入院给予抗痨抗感染，及保肝及营养支持治疗。查胸部CT（2011—12—01）发现两肺弥漫性分布微小结节影，部分边界欠清，左侧胸腔少量弧形水样密度影。左肺见斑片结节及条索状影。腹部B超（2011—12—01）提示腹腔少量积液，肝大，肝区回声粗，脾大，胆囊壁水肿增厚。痰集菌2次（+），给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗痨治疗，哌拉西林他唑巴坦抗感染，及保肝及营养支持治疗。病程中患者出现头痛，头颅CT提示右侧顶叶片状低密度灶，行腰穿检查，脑脊液细胞血分类提示：白细胞205/ul，红细胞800/ul，分类：中性粒细胞25%，淋巴细胞66%，单核细胞8%，浆细胞1%。提示：重度中枢神经系统炎症，淋巴细胞为主，未查见隐球菌，查见大量红细胞，未及吞噬细胞。脑脊液生化：ADA37u/l，氯109.6mmol/L，LDH142U/L，葡萄糖1.0mmol/L，总蛋白3.567mg/L。脑脊液集菌（—），脑脊液无菌生长。脑脊液病理见炎细胞，未见肿瘤细胞。予以HERZ抗痨，加用激素及加强脱水治疗，并予舒血宁改善微循环。后患者头痛有好转，患者病程中出现肝功能异常，又加异甘草酸镁注射液加强保肝治疗，经上述治疗，患者一般情况改善，复查脑脊液脑压及常规生化正常。 　　例2：患者，男性，41岁，患者因“发热、头痛二十天，加重伴恶心呕吐半月”入院。外院头颅CT提示轻度脑积水，脑脊液潘氏试验阳性，细胞计数114/mm^3，单核95%，多核5%，细胞学检查示细胞总数中度增加，以小淋巴细胞为主，生化示蛋白3.0g/L，糖2.2mmol/L，CL：102.6mml/L，胸部CT提示血行播散型肺结核，T9/T10椎体结核伴T8—11椎旁寒性脓肿，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、可乐必妥抗结核，甘露醇、甘油果糖脱水治疗，患者症状略有好转，但仍有头痛，恶心呕吐，伴烦躁不安，予住我院后复查腰穿：脑脊液压力为30cmH2O。白细胞计数：0.20x10*6/L，颜色：无色，透明度：清，凝固物：不凝，潘氏试验：阴性，脑脊液总蛋白：1706mg/L，腺苷脱氨酶：10U/L，氯：61.6mmol/l，乳酸脱氢酶：65U/L，葡萄糖：1.5mmol/l。脑脊液病理检查示镜下白细胞156/ul，中性粒细胞33%，淋巴细胞49%，提示重度中枢神经系统炎症，混合细胞性，未查见隐球菌。脑脊液真菌培养阴性，脑脊液CEA0.2ng/ml，结核抗体阴性，r—干扰素485ng/L。血肿瘤标志物正常范围，抗结核抗体：阳性，抗结核LAM抗体：阳性，抗结核38KD抗体：阳性。支持“结核”诊断。予HREZ，左氧氟沙星、阿米卡星抗结核及抗感染治疗，并予支持、脱水及激素治疗。经治疗后患者症状好转，一度出现药物性肝损，经加强保肝治疗后肝功能恢复。经治疗症状好转，复查腰穿提示脑脊液细胞数下降，压力基本正常。头颅CT及胸部CT见病灶好转。 　　例3：患者，男性，20岁，因“间断咳嗽发热3月，嗜睡2天”入院。患者3月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白痰，无咯血，伴咽痛，发热，体温最高40℃，当地医院摄胸部CT提示“两肺粟粒样影，左侧气胸”，查痰集菌2+，当地医院住院予以“HRZE”抗痨保肝，胸腔穿刺抽气治疗，患者体温有所下降，最高体温38℃左右，发热时感头痛，复查胸部CT见病灶进展，患者要求转来我院进一步诊治，住院后予以“异烟肼，乙胺丁醇，利福平，吡嗪酰胺，莫西沙星”等抗痨及保肝对症治疗，患者症状有所好转，期间患者感下肢乏力，血电解质：钾：3.9mmol/L，钠：127.0mmol/L，氯：85.4mmol/L，镁：1.02mmol/L，头颅CT提示脑积水，脑脊液细胞学检查：WBC86/ul，L81，提示中度中枢神经系统炎症，淋巴细胞为主，未查见隐球菌，查体：四肢肌力基本正常，肌张力不高，腱反射（+），颈有抵抗，克氏征（+），予以HERZ+莫西沙星抗痨抗炎及保肝治疗，积极纠正电解质紊乱，并予以甘露醇静滴等治疗，复查脑脊液病理细胞学见白细胞65/ul