椎间盘突出症住院中西医病历模板（修订版）.docVIP

. 姓名：孙荣辉 职业：农民 性别：男 住址:xx县xx镇xx村 年龄：34岁 入院时间：2016-09-01 17：08 婚姻：已婚 记录时间：2016-09-01 17：50 民族：汉 陈述人：患者本人 主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。 现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以腰椎间盘突出症收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史， 预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。 家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。 体 格 检 查 T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg 青年男性，发育正常，营养良好 ，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。 专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）4字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。 中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。 辅 助 检 查 腰椎CT L3/4/5椎间盘突出 初步诊断 ： 中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 医师签名： 2016-09-01 17：50 首次病程记录 病例特点： 1、腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。。 2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）4字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。 3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。 4、辅助检查： 腰椎CT L3/4/5椎间盘突出 初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证) 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊断依据： 1、腰痛伴双下肢麻木半年