医药-问诊、病历书写、诊断步骤.pptVIP

（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者 病 历 书 写 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。 病历书写的基本要求 内容要真实。 格式要规范。 描述要精练，用词要恰当。 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 病 历 的 种 类 住院期间病例，包括完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。 门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等。 一般项目 主诉 现病史 既往史 （一）住院病历包括： 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要 （二）入院记录 是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要。 （三）病程记录 是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 病程记录的主要内容： 1、患者的自觉症状及其一般情况； 2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析； 3、各种诊疗操作记录； 4、对临床诊断的补充或修正，及其理由； 5、上级医师查房意见； 6、治疗