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癌症疼痛诊疗上海专家共识2017 内容概要 一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化 三、癌痛的及早治疗原则 四、药物治疗新进展 五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六、加强门诊癌痛患者的管理 七、癌痛的多科学治疗 一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 1.1 定义的扩展延伸 1.2 癌痛的管理目标：4A 优化镇痛 optimize Analgesia 优化日常生活 optimize Activitices of daily living 使药物不良反应最小化 minimize Adverse effects 避免不恰当给药 avoid Aberrant drug taking 二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化 2.1 癌痛评估原则：常规 主动、常规评估，入院8h内完成 2.2 癌痛评估原则：量化 2.3 癌痛评估原则：全面 疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史 2.4 癌痛评估原则：动态 患者癌痛过程 全程管理 制定个体化的用药方案和癌痛评估计划 根据需要及时调整 三、癌痛的及早治疗原则 3.1 癌痛的及早治疗原则 3.2 癌痛的及早治疗原则 意大利，32家中心，1450例 回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例 3.2 癌痛的及早治疗原则 四、药物治疗新进展 4.1 药物治疗：非阿片类药物 不主张联合使用两种非阿片类药物 4.2 药物治疗：阿片类药物 4.2.1 弱阿片类药物—曲马多 机制 - 弱μ-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能 注意事项 - 最大剂量为400mg/d - 极量疗效也次于强阿片类药物 - 增加癫痫发作的风险 - 增加5-羟色胺综合征的风险 4.2.2 药物治疗：弱→强阿片类药物 镇痛效能无显著优势 易出现耐药 剂量天花板效应 4.2.3 药物治疗：小剂量强阿片类药物 4.2.3 药物治疗：第二阶梯阿片类药物 4.3.1 药物治疗：阿片类药物—滴定 4.3.3 药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案 4.4 药物治疗：阿片类药物-药物的选择 4.5 药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药 4.6 药物治疗：阿片类药物-剂量换算 4.7 药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理 便秘最为常见 持续存在，应重新评估原因和严重程度 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽 五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 5. 神经病理性疼痛 5.1 神经病理性疼痛：辅助镇痛药物 减少不良反应或者增加疗效 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 低剂量开始，个体化给药 4-8天见效 常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等 5.1.1 辅助镇痛药物：抗惊厥类药物 用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及灼烧痛 5.1.2 辅助镇痛药物：抗抑郁药物 三环抗抑郁药物 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRSs） 5.1.2 辅助镇痛药物：糖皮质类固醇激素 地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也为明确 推荐剂量4-8mg/d 优选在早晨给药 六、加强门诊癌痛患者的管理 6.1 门诊患者的管理 6.2 门诊患者的管理 首次随访 注重疼痛程度、性质、部位的评估 爆发痛的处理 再次随访 注重疼痛的评估 药物不良反应预防及处理方法 爆发痛的处理 鼓励患者记录疼痛日记或随笔 疼痛加重、爆发痛 调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案 七、癌痛的多科学治疗 7. 多学科治疗 7. 多学科治疗 7. 多学科治疗 7. 多学科治疗 ◆初始计量100-300mg/日 ◆增加至900-3600mg/日 ◆分2-3次给药，每3天剂量增加50-100% 加巴喷丁 ◆初始计量75mg，bid ◆逐渐增加剂量，Max 600mg/日 ◆增加患者的自杀理念和企图 管瑞巴林 ◆小剂量开始 ◆初始计量12.5mg，每周增加25mg ◆一般