椎管内麻醉考点（修订版）.docVIP

. 椎管内麻醉并发症及防治 一、椎管内阻滞相关并发症 （一）心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。 1、低血压和心动过缓的发生机制 （1）交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因； （2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心跳停搏； （3）T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自 T1～T4 水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化； 2、预防 （1）避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢； （2）对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位； （3）椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 3、治疗 （1）一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； （2）中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； （3）对严重的心动过缓,静注阿托品； （4）严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； （5）一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 （二）呼吸系统并发症 1、预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 2、治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧； （3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气； （三）全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表现为注药后迅速出现（一般 5 分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 1、预防 （1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； （2）强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为 2%利多卡因 3～5ml） ，并且有足够观察时间（不短于 5 分钟）； （3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。 2、治疗 （1）建立人工气道和人工通气； （2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； （3）如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； （4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 （四）异常广泛地阻滞脊神经 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15 分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。 1、发生原因 （1）局麻药误入硬膜下间隙； （2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。 （五）恶心呕吐 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达 13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。 1、发生诱因 （1）血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； （2）迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； （3）手术牵拉内脏。 （六）尿潴留 二、药物毒性相关并发症 （一）局麻药的全身毒性反应 局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。 1、临床表现 （1）局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止； （2）心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。 2、危险因素 小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。 3、预防 （1）为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规； （2）麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率； （3）应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征； （4）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；