常见的肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别.ppt

肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别 叶青海 复旦大学附属中山医院、肝癌研究所 一、原发性肝癌 世界肿瘤发病第5、死因第3 年发病56.4万、死亡54.9万 中国第2肿瘤死因（占世界54％） 恶性度高，预后差（5年率?5%） 根治术后5年率40-50% 早期发现、早诊、早治 肝细胞肝癌占80-90% （一）临床表现 1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12% 2. 症状 早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等 3. 体征 早期无，中晚期表现 肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 （二）实验室检查 AFP(甲胎蛋白)：特异指标 60-70%肝癌AFP阳性（ 20ng/ml ） 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 HBV：90%阳性 ALT、r-GT升高 （三）影像学检查 B型超声 彩色超声 X线计算机断层扫描（CT） 磁共振显像（MRI） 同位素扫描 血管造影 1. B型超声 实质不均质光团、晕圈 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） 肝硬变、腹水 2. 彩色多普勒超声 丰富的动脉血流（95％） 动脉频谱 流速快、阻力系数高（RI0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变 3. X线计算机断层扫描（ CT ） 平扫：低密度 增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度 （快进快出） 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备） 4. 磁共振（MRI） 表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充 横断面、冠状面、矢状面三维成像 显示管道优于CT：肝门区肝癌 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT 无辐射，无碘造影剂 昂贵、不如CT清晰直观。 5. 同位素检查 99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸) 为阳性显像 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） 特异性高达90％以上 主要用于肝细胞肝癌诊断 敏感性约60％(3cm显示) 6. 血管造影 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 分辨率最高：1cm（2cm病灶90%） 侵入性，不作常规 疑肝癌、常规检查不能明确 肝内有无微小播散结节 拟行肝动脉栓塞化疗 肝癌诊断要点 病史：肝炎、肝硬化 实验室： HBV （＋）、 AFP （＋） 影像学： 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数 CT： 动态增强快进快出 MRI： T1低、T2高，动态增强快进快出 PMT： 阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 胆管细胞癌 占原发性肝癌的10％ 病因不明 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性 AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性 其他部位肿瘤转移到肝脏 最常见肿瘤转移部位（双重血供） 西方国家发病率高（原发肝癌20倍） 国内两者相仿 总体预后差；技术进步，疗效提高 大肠癌肝转移术后5年率20-40% 三、肝海绵状血管瘤 最常见良性实质肿瘤（2/3以上） 病因不明，可能为血管发育异常 女性多见 多为体检发现 部分伴肝区隐痛不适 不会恶变，罕见破裂 五、肝细胞腺瘤 肝细胞来源良性肿瘤 发病率低（本所8/6000例） 女性多见，伴右上腹不适 病因不明，口服避孕药有关 破裂出血、癌变可能 应予切除 肝腺瘤诊断要点 女性、长期口服避孕药史 彩超：低回声、实质、均匀、包膜 多静脉血流，少动脉血流、RI低 CT： 低密度、界清、瘤内出血 增强扫描：快进快出 MR: T1W低（出血高）、 T2W高信号、包膜征 增强扫描：快进快出 99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞） 99mTC－PMT显像：强阳性（强于HCC） 附：肝囊肿 最常见囊性占位 两种类型：孤立性肝囊肿－－囊肿孤立 多囊肝－－满肝弥漫、融合成串 病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍 多囊肝常伴多囊肾、家族性 多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热 富含动脉血供病变的鉴别要点 FNH 肝癌 肝腺瘤 口服避孕