脑梗塞新进展.1.ppt

脑梗塞新进展 脑病科 脑梗塞定义 脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 脑血管病是中国第一位死亡原因 无法改变的危险因素 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 可以改变的危险因素 高血压 吸烟 心脏病 高胆固醇水平 过量饮酒 肥胖 久坐的生活习惯 糖尿病 红细胞比积升高(即红细胞增多) 口服避孕药(特别是吸烟的女性) 精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狹窄 急性期治疗 一般治疗:主要为对症治疗，包括维持生 命体征和处里并发症。 特殊治疗: 超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础中 溶栓的方法 动脉内溶栓 静脉内溶栓 静脉溶栓 目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗死的时间为发病后4.5小时内(≤4.5小时)，尿激酶为6小时内(≤ 6小时） 有关椎基底动脉所致的脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性研究不多，遵循现行指南的基础上，根据患者具体情况个体化处理 溶栓药物 尿激酶U K 链激酸SK 重组组织型纤溶酶 原激活剂rt-PA 溶栓前准备 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 静脉溶栓药物 尿激酶:?尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100 ～ 200mL，持卖静脉滴注30min rt-PA:?0.9mg/kg?(最大剂量为90mg)，其中总量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1h 静脉溶栓药物 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解千溶酶原成纤溶酶，纤溶酶不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝由因子V和凝血因VIIl等，从而发挥溶栓作用 阿替普酶通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤容酶原转变为纤溶酶，这作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强。由于本药选择性地激活纤溶酶原，因而不产生应用尿激酶时常见的出血并发症 表1 3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现?3h3.年龄≥18岁4.患者或家属签署知情同意书禁忌证 1.近3?个月有重大头颅外伤史或卒中史 2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6近期有颅内或椎管内手术7.血压升高:?收缩压≥180mmHg,或舒张压≥ 100mmHg8.活动性内出血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100X?109/L或其他情况 10.48?h内接受过肝素治疗(APTT?超出正常范围上限) 表1 3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 11.已口服抗凝药者INR1.7或PT I5s 12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感 的实验室检查异常(如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰 当的Xa因子活性测定等) 13.血糖2.7 mmol/L 14.CT提示多脑叶梗死(低密度影 1/3大脑半球) 注: rt-PA: 重组组织型纤溶酶原激活剂，表1 同;INR :国际标准化比值;AP TT: 活化部分 凝血酶时间CT: 蛇静脉酶凝结时间; TT: 凝血酶时间 表2 3～4.5?h内rt-PA静脉溶栓的适应证禁忌证和相对禁忌证适应证 适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损2.症状持续3?～ 4.5?h3.年龄≥18岁4.患者或家属签署知情同意书。禁忌证同表1相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下》 1.年龄＞80岁2.严重卒中(NIHSS评分25分)5.口服抗凝药(?不考虑INR水平)4.有糖尿病和缺血性卒中病史 注：NIHSS?美国国立卫生研究院卒中量表：INR?:国际标准化比率 表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证 适应证I.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现6?h3.年龄18-80岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书禁忌证同表1 表4 静脉溶栓的监护及处理 1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2?h内，每15?min进行一次血压测量和神经功能评估:?然后每30min一